Статьи журнала - Патология кровообращения и кардиохирургия
Все статьи: 1273
Непосредственные результаты клапан-сохраняющей радикальной коррекции тетрады Фалло
Статья научная
Цель Анализ непосредственных результатов радикальной коррекции тетрады Фалло с сохранением собствен ного клапана легочной артерии у детей раннего возраста. В исследование включены пациенты с тетрадой Фалло младше 6 мес., оперированные с января 2017 г. по декабрь 2018 г., которым выполнена первичная радикальная коррекция порока. Все пациенты были Методы разделены на две группы: клапан-сохраняющая коррекция и трансаннулярная пластика. Анализирова лись интраоперационные, ранние послеоперационные показатели и данные эхокардиографии. Размер клапана легочной артерии оценивался с помощью индекса Z-score. Результаты За анализируемый период прооперировано 38 пациентов. В 25 (66%) случаях выполнена радикальная коррекция с сохранением собственного клапана легочной артерии. Длительность искусственного кровообращения, применения адреналина и значение Z-score клапана легочной артерии были статистически значимо больше в группе трансаннулярной пластики. Показатель индекса Z-score клапана легочной артерии при клапан-сохраняющей коррекции был статистически значимо выше, чем до операции. Заключение Клапан-сохраняющая радикальная коррекция тетрады Фалло возможна в большинстве случаев. Сохра нение клапана легочной артерии сокращает время искусственного кровообращения и обеспечивает более стабильный ранний послеоперационный период за счет уменьшения длительности применения адреналина.
Бесплатно
Статья научная
Цель. Изучение предикторов эффективного клапаносохраняющего протезирования восходящего отдела аорты при расслоении аорты типа А (по Stanford), осложненного аортальной недостаточностью, анализ эффективности и безопасности данных вмешательств. Материал и методы. С 01.01.2010 г. по 31.12.2015 г. в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России прооперировано 49 пациентов с расслоением аорты типа А, осложненным аортальной недостаточностью. Больные разделены на 3 группы: группа клапаносберегающих вмешательств (группа 1, n = 11), пациенты, перенесшие раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты (группа 2, n = 12), и группа больных, которым была выполнена операция Бенталла - Де Боно (группа 3, n = 26). Проведена оценка исходного состояния пациентов, определена встречаемость осложнений, изучена эффективность клапаносохраняющего протезирования восходящего отдела аорты. Результаты. Госпитальная летальность составила 8,2% (4 пациента). Объем коррекции коррелировал с исходным диаметром аорты на уровне синусов Вальсальвы. В госпитальном периоде ни у одного из пациентов группы 1 аортальная регургитация не превышала 2 ст.; у подавляющего большинства пациентов аортальная недостаточность оценивалась как незначительная. Параметры искусственного кровообращения, аноксии миокарда и времени циркуляторного ареста не коррелировали с исходными размерами восходящей аорты, нарушениями кровотока на аортальном клапане и не оказывали значимого влияния на встречаемость и тяжесть неврологических осложнений. Исходные размеры восходящей аорты и степень функциональных нарушений аортального клапана не влияли на течение ближайшего послеоперационного периода. Выводы. Супракоронарное протезирование восходящей аорты с пластикой аортального клапана при расслоении восходящей аорты и аортальной регургитации является эффективной и безопасной методикой. Исходные размеры восходящей и дуги аорты не влияют на непосредственные результаты. Лимитирующими факторами являются диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы и состояние створок аортального клапана. Требуется дальнейшее обследование больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Бесплатно
Непосредственные результаты модифицированной операции Росса
Статья научная
Цель. Оценка непосредственных результатов модифицированной операции Росса у взрослых пациентов с различной патологией аортального клапана. Материал и методы. В ретроспективное одноцентровое исследование включили 21 взрослого пациента (средний возраст 41±10,1 года), которому выполнили модифицированную операцию Росса по поводу порока аортального клапана различной этиологии. Пациентов не разделяли на группы в зависимости от типа модификации процедуры Росса (собственная аорта или синтетический протез). В 42,9% случаев выполнили комбинированные вмешательства при сопутствующей патологии. Проанализировали результаты хирургического лечения в течение госпитального периода. Результаты. Случаев госпитальной летальности не было. Во время операции выявили три случая острой сердечной недостаточности вследствие деформации устьев коронарных артерий, что потребовало коронарного шунтирования. В послеоперационном периоде отмечены один случай периоперационного инфаркта миокарда, одно острое нарушение мозгового кровообращения и одно кровотечение, потребовавшее рестернотомии. У двух пациентов развилась полиорганная недостаточность, разрешившаяся в результате лечения. Среднее время пребывания в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии составило 42,0±47,7 (от 16 до 181) ч. Во всех случаях при контрольном ультразвуковом исследовании сердца перед выпиской ауто- и гомографты демонстрировали хорошие гемодинамические показатели. Заключение. Модификации операции Росса, направленные на профилактику развития недостаточности клапана легочного аутографта вследствие дилатации «неоартального корня», являются воспроизводимыми и безопасными методиками. Для определения эффективности этих модификаций необходима оценка средне- и долгосрочных результатов.
Бесплатно
Статья научная
В период с января 2009 г. по май 2010 г. 92 пациентам нами имплантированы биологические протезы «БиоЛАБ КА/ПТ» в аортальную позицию. Непосредственные результаты их клинической апробации в клинике нашего института демонстрируют адекватное восстановление внутрисердечной гемодинамики, что приводит к нормализации параметрических и функциональных показателей сердца. Имплантация биопротезов «БиоЛАБ КА/ПТ» сопровождается минимальным уровнем госпитальной летальности и протезообусловленных осложнений.
Бесплатно
Статья научная
Представлены непосредственные клинико-гемодинамические результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и систолической дисфункцией левого желудочка. С мая 2002 г. по сентябрь 2008 г. 41 пациенту с аортальным стенозом и сниженной ФВ ЛЖ (≤50%), без поражения коронарных артерий, выполнено протезирование аортального клапана. В зависимости от значения ФВ ЛЖ все пациенты были разделены на две группы: I группа (n = 22) с умеренной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 40-50%) и II группа (n = 19) с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ≤40%). Средняя ФВ ЛЖ в I и II группах составила 45 и 35%. Общая госпитальная летальность составила 4,9% (2 пациента): 0 и 10,5% в I и II группах, соответственно. Причиной одного летального исхода явилась острая сердечная (коронарная) недостаточность, второго - полиорганная недостаточность. В структуре госпитальных осложнений различий между изучаемыми группами пациентов не обнаружено (р = NS). Независимым фактором риска возникновения госпитальной летальности явилось время окклюзии аорты больше 160 мин (р
Бесплатно
Статья научная
Цель. Сравнить непосредственные эхокардиографические характеристики протезирования створок аортального клапана аутоперикардом по методике Ozaki и протезирования аортального клапана каркасными биологическими протезами Medtronic HANCOCK®II JSCS CINCH® II и Carpentier - Edwards PERIMOUNT. Материал и методы. С января 2014 г. по февраль 2016 г. в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Пенза) 76 пациентам выполнено протезирование аортального клапана каркасными биологическими протезами Medtronic HANCOCK®II T505 CINCH® II (n = 41) и Carpentier - Edwards PERIMOUNT (n = 35). 20 пациентам выполнили протезирование створок аортального клапана по методике Ozaki. Эти 3 группы пациентов были взяты для исследования. По основным демографическим и дооперационным эхокардиографическим показателям группы были однородны (р>0,05). Оценку протезированных аортальных клапанов проводили с помощью эхокардиографии. Результаты. Пациентам трех групп выполняли эхокардиографическое исследование до вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Однофакторный дисперсионный анализ показал достоверно более низкие значения градиентов давления на аортальном клапане (р®II T505 CINCH® II и Carpentier - Edwards PERIMOUNT.
Бесплатно
Статья научная
Исследованы в сравнительном аспекте непосредственный ангиографический и клинический результат коронарного стентирования у больных ИБС с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ
Бесплатно
Статья научная
Актуальность. Транскатетерная имплантация аортального клапана зарекомендовала себя как эффективная и безопасная процедура для лечения пациентов с выраженным аортальным стенозом. Увеличенная ангуляция корня аорты - важная анатомическая особенность, которая может обусловливать технические трудности во время вмешательства и ухудшать непосредственные и отдаленные клинические результаты. Цель. Оценить непосредственные результаты транскатетерной имплантации аортального клапана у пациентов с увеличенной ангуляцией корня аорты. Методы. В ретроспективное одноцентровое исследование включили 412 больных, которым выполнили транскатетерную имплантацию саморасширяющихся биопротезов аортального клапана по поводу выраженного аортального стеноза в период с 2015 по 2022 г. Пациенты с ангуляцией корня аорты > 49° составили 1-ю группу исследования (n = 200), 49° значимо чаще наблюдалась аортальная регургитация 2-й степени и более (7,4 против 0,0 %, p = 0,010), значимо реже - технический успех (90,1 против 98,9 %, p = 0,010) в сравнении с аналогичной подгруппой больных с углом аорты
Бесплатно
Статья научная
В настоящий момент заметно повышенный интерес к проблеме гипертрофической кардиомиопатии. Это связано с тем, что, с одной стороны, гипертрофическая кардиомиопатия, связанная с глуповатой сердечной болезнью, с другой - пациенты с этим заболеванием становятся все более и более высокой частотой внезапной смерти, особенно среди молодых, трудоспособного возраста. В последние годы в качестве альтернативы хирургическому методу лечения предлагается транскоронарная септальная абляция. Представлен наш опыт транскоронарных вмешательств при гипертрофической кардиомиопатии - основные этапы реализации абляции транскатетерной перегородки, возможные осложнения, динамика клинических и гемодинамических переменных
Бесплатно
Статья научная
Цель. Обобщить госпитальные результаты хирургического лечения пациентов с аневризмами грудной аорты и недостаточностью аортального клапана, которым проводили реимплантацию аортального клапана по Дэвиду. Материал и методы. В работу вошли 132 последовательно оперированных пациента с различными вариантами патологии аорты и недостаточностью аортального клапана, среди которых 56 пациентов с острой и подострой расслаивающей аневризмой аорты и 76 - с хронической аневризмой аорты без и с расслоением. Пациентам проведены различные варианты вмешательств: протезирование восходящей аорты с реимплантацией аортального клапана - 88 случаев, протезирование дуги аорты по типу hemiarch - 11 случаев, операции Борста - 17 случаев, с применением стентграфта - 16 случаев, а также сопутствующие вмешательства в виде аортокоронарного шунтирования, пластики и протезирования клапанов сердца. Эффективность восстановления функции аортального клапана оценена методами транспищеводной эхокардиографии интраоперационно у 129 пациентов, в госпитальном периоде - с помощью трансторакальной эхокардиографии у 119 пациентов. Результаты. Приемлемые гемодинамические результаты функционирования аортального клапана отмечены у большинства пациентов: недостаточность 0 степени - 10 больных, 1-1+ степени - 100 больных, 2-2+ степени - 10 больных. Несмотря на положительные результаты функционирования аортального клапана после реимплантации у большинства пациентов, госпитальная летальность составила 12,1% (16 пациентов). Госпитальная летальность зависела от характера операции (экстренная или плановая), а также общей сложности операции в зависимости от объема хирургического вмешательства. В группе больных с оперативным вмешательством в экстренном порядке госпитальная летальность составила 19,6% (11 пациентов). В группе пациентов с плановым характером проведения операции летальность составила 6,5% (5 пациентов). Заключение. Операция Дэвида у больных с аневризмами восходящей аорты эффективна в восстановлении функции аортального клапана при аортальной недостаточности острого или хронического характера.
Бесплатно
Непосредственные результаты хирургической аблации предсердий и септальной миоэктомии
Статья научная
Актуальность. Одна из наиболее распространенных форм кардиомиопатий - гипертрофическая. Фибрилляция предсердий связана со значительным ухудшением клинического состояния пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Данные об одномоментном хирургическом лечении гипертрофической кардиомиопатии и фибрилляции предсердий ограниченны. Цель. Оценка непосредственных результатов сопутствующей хирургической аблации предсердий во время септальной миоэктомии у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией и фибрилляцией предсердий. Методы. С 2014 по 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России выполнили 452 оперативных вмешательства больным обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. В ретроспективное исследование включили 55 пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией и фибрилляцией предсердий, которым провели сопутствующую хирургическую аблацию предсердий во время септальной миоэктомии. При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий преимущественно выполняли левопредсердную схему хирургической аблации, непароксизмальной - процедуру Maze IV. Хирургическую аблацию в 83,6 % случаев осуществляли с использованием изолированного криоаблационного энергетического источника, 16,4 % - в комбинации с радиочастотной энергией. Результаты. Госпитальная летальность составила 1,8 %. Частота крупных неблагоприятных событий - 3,6 %. Дисфункция синусового узла возникла в 7,3 % случаев, атриовентрикулярная блокада - 1,8 %. Кровотечения, требующие хирургического гемостаза в раннем послеоперационном периоде, наблюдались в 2 случаях (3,6 %). Частота пароксизмов фибрилляции, трепетания предсердий или предсердной тахикардии в послеоперационном периоде с последующим восстановлением синусового ритма составила 21,8 %. К выписке 89,1 % пациентов имели стойкий синусовый ритм, 5 (9,1 %) находились на постоянной двухкамерной стимуляции искусственного водителя ритма. Выводы. Септальная миоэктомия межжелудочковой перегородки в сочетании с хирургической аблацией выполнима и безопасна у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией и фибрилляцией предсердий.
Бесплатно
Статья научная
Представлены результаты, полученные у 96 пациентов с эндоскопическим выделением вены и у 109 пациентов с открытым выделением вены после операции аортокоронарного шунтирования. Проанализированы данные интраоперационного периода этапа выделения вены в зависимости от методики ее выделения, а также уровень послеоперационной боли, частота и характер осложнений со стороны раны нижней конечности на госпитальном этапе. Полученные результаты показали преимущества в группе эндоскопического выделения вены: значительное уменьшение хирургической травмы и снижение послеоперационных осложнений при хорошем качестве венозного кондуита. Способ эндоскопического выделения вены представляет безопасную альтернативу открытому способу выделения вены и особенно рекомендован пациентам с сахарным диабетом, ожирением, атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Бесплатно
Статья обзорная
В статье выполнен несистематический обзор литературы, направленный на изучение эффективности и безопасности применения методики резекции вторичных хорд при митральной недостаточности ишемического генеза. В обзор включены исследования, в которых сравнивают использование изолированной гиперкоррекции и гиперкоррекции с резекцией вторичных хорд. Данное исследование представляет собой анализ публикаций, посвященных хирургическому лечению пациентов с ишемической митральной недостаточностью (тип IIIb по классификации А. Карпантье). Интерес представляет вмешательство на подклапанных структурах - применение методики резекции вторичных хорд в сочетании с аннулопластикой митрального клапана на опорном кольце в сравнении с изолированной аннулопластикой митрального клапана на опорном кольце (гиперкоррекции). Для поиска статей использовалась стратегия ПВСИ: пациент, вмешательство, сравнение, исходы (англ. PICO: Patient, Intervention, Comparison, Outcomes). При первоначальном поиске отобрано 72 статьи, из них 36 статей соответствовали цели поиска. После анализа заголовков и аннотаций по критериям включения мы отобрали 14 статей. В дизайн обзора вошли когортные ретроспективные исследования. Статьи, в которых оценка эффективности и безопасности методики не была основной темой исследования, в анализ не включались. После обзора и анализа текстов мы сформировали выборку из 3 статей. По результатам исследования установлено, что выполнение сочетанной операции гиперкоррекции и резекции вторичных хорд значительно эффективнее по сравнению с изолированной гиперкоррекцией.
Бесплатно
Нетипичное течение арахноидальной кисты
Статья научная
Представлен клинический случай нетипичного течения арахноидальной кисты у 19-летней пациентки, который сопровождался внутричерепной гипертензией и разрушением костных структур средней черепной ямки и орбиты. Также описаны особенности хирургической тактики и исход оперативного лечения данного заболевания.
Бесплатно
Нефрэктомия с тромбэктомией при почечно-клеточном раке с тромбозом нижней полой вены
Статья научная
Актуальность. В 5–10 % случаев почечно-клеточный рак осложняется формированием опухолевого тромба в нижней полой вене, что требует хирургического вмешательства в объеме нефрэктомии с тромбэктомией, которое является по сути единственным методом лечения данной категории пациентов. Операция сопряжена с техническими трудностями и риском интра- и послеоперационных осложнений. Цель. Ретроспективно проанализировать результаты хирургического лечения пациентов, которым была выполнена нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены. Представить случай из клинической практики отделения онкологии и продемонстрировать результаты успешного хирургического лечения почечно-клеточного рака. Методы. Провели ретроспективный анализ 28 историй болезни пациентов, которым была выполнена нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены в отделении онкологии НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина с 2014 г. Результаты. Проанализировали 28 историй болезни с 2014 по 2022 г., средний возраст пациентов — 59 [48; 83] лет, гистологическая форма — светлоклеточный почечно-клеточный рак (n = 26, 92,8 %), нефробластома (n = 2, 7,2 %). У двух (7,2 %) пациентов развилось осложнение в виде интраоперационного кровотечения, одно стало летальным. В 2022 г. в практику внедрили лапароскопическую методику, выполнили 4 операции. Клинический случай. Пациент С. 57 лет госпитализирован в отделение онкологии НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина. По данным мультиспиральной компьютерной томографии, образование правой почки с инвазией в жировую капсулу, тромб почечной вены с пролабированием в нижнюю полую вену до 1 см. Диагноз — злокачественное образование правой почки, опухолевый тромб почечной и нижней полой вен, T3bNхMх. Выполнили нефрэктомию справа с тромбэктомией опухолевого тромба из нижней полой вены. По результатам патогистологического исследования, светлоклеточный почечно-клеточный рак правой почки G2 с инвазией в жировую клетчатку, прорастанием почечной вены, T3bN0M0. Послеоперационный период проходил без осложнений, дренаж удалили на 2-е сутки, пациента выписали на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии. Заключение. Хирургическое лечение почечно-клеточного рака, осложненного опухолевым тромбозом, целесообразно проводить в многопрофильных стационарах. Хотя венозная инвазия ухудшает прогноз, радикально выполненная операция дает шанс на увеличение продолжительности жизни. Индивидуальный подход к планированию лечения, а также нестандартная хирургическая тактика с привлечением в бригаду онкоуролога и сердечно-сосудистого хирурга позволяют осуществить полноценное лечение, в том числе с лапароскопическим доступом, избежав потенциально фатальных осложнений.
Бесплатно
Статья научная
Цель. Изучить метод индуцируемости модели фибрилляции предсердий у мини-свиней минисибс при помощи эндокарди-альной имплантации электродов в правое предсердие и постоянной стимуляции с двух электродов при помощи ресинхронизирующего бивентрикулярного устройства. Методы. Разработку модели осуществляли на свиньях породы минисибс весом 76,7 ± 3,5 кг в условиях экспериментальной рентгеноперационной. Все оперативные вмешательства были малоинвазивными и выполнялись в условиях общей анестезии. Один электрод фиксировали в область ушка правого предсердия; второй - в область межпредсердной перегородки или свободную стенку правого предсердия. Оба электрода коммутировали с ресинхронизирующим бивентрикулярным устройством в разъемы для правожелудочкового и левожелудочкового электродов. С помощью двух электродов осуществляли стимуляцию предсердий с базовой частотой сердечных сокращений 150 уд/мин и задержкой между стимулами двух электродов 80 мс в течение недели. В ходе эксперимента проводили электрофи-зиологическое исследование при помощи имплантированного устройства и оценивали индуцируемость фибрилляции предсердий до и после эксперимента. Результаты. Серия экспериментальных работ продемонстрировала отсутствие осложнений при имплантации электродов и устройства. Исходно базовая средняя частота сердечных сокращений составила 94 уд/мин, эффективный рефрактерный период правого предсердия в среднем составил 307 мс. У одной из трех мини-свиней индуцировали неустойчивый пароксизм фибрилляции предсердий до постоянной стимуляции. После постоянной стимуляции предсердий в течение недели со средней частотой сердечных сокращений 450 уд/мин отметили увеличение базовой частоты сердечных сокращений (средняя - от 94 до 98 уд/мин), у всех субъектов эксперимента индуцировали неустойчивые пароксизмы фибрилляции предсердий, в одном случае - устойчивый пароксизм продолжительностью 92 мин. Заключение. Эндокардиальная стимуляция предсердий у мини-свиней минисибс безопасна. Модель фибрилляции при помощи стимуляции предсердий с двух электродов со средней частотой сердечных сокращений 450 уд/мин увеличивает ин-дуцируемость и может быть рассмотрена как альтернатива эпикардиальной стимуляции для экспериментальных работ с применением моделей фибрилляции предсердий.
Бесплатно
Статья научная
Цель работы - осветить динамику деятельности ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий» (НИИПК) и его роль в оказании специализированной помощи кардиохирургическим больным в Сибирском федеральном округе (СФО).
Бесплатно
Статья научная
Сердечная недостаточность и блокада левой ножки пучка Гиса являются распространенными заболеваниями. Для коррекции данного состояния используется кардиоресинхронизирующая терапия, однако часть пациентов не имеет положительного клинического эффекта от применения данного метода лечения. Одной из основных причин отсутствия ответа на терапию является неоптимальная позиция электрода для левого желудочка. Во всем мире ведется поиск факторов, которые могли бы указать на оптимальное место имплантации левожелудочкового электрода. В данном клиническом случае представлен опыт использования перфузионной сцинтиграфии миокарда для определения оптимальной позиции левожелудочкового электрода. Пациентке, 60 лет, с симптомами сердечной недостаточности и признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса проведена имплантация кардиоресинхронизирующей системы. Имплантация левожелудочкового электрода выполнена с учетом интраоперационных данных рентгенографии и данных предварительной перфузионной сцинтиграфии миокарда для оценки значимости поражения коронарного русла и локализации постинфарктного рубца. На контрольном визите через 6 мес. определен хороший ответ на кардиоресинхронизирующую терапию. По данным контрольной эхокардиографии, наблюдалось снижение конечных систолического и диастолического объемов левого желудочка и увеличение фракции выброса более чем на 15%. Определение локализации жизнеспособного миокарда путем перфузионной сцинтиграфии позволило в данном клиническом случае объективно оценить место имплантации левожелудочкового электрода, что положительно повлияло на ответ пациента на терапию. Полученные результаты могут являться основой для более широких научных изысканий в данном направлении.
Бесплатно
Новый метод хирургического лечения диффузного дистального коронаросклероза
Статья научная
Целью работы явилось усовершенствование метода непрямой реваскуляризации миокарда для хирургической коррекции ИБС у больных с дистальной формой поражения коронарного русла и синдромом X. Для усиления процессов васкулогенеза после операции оментокардиопексии использовалась временная кардиосинхронизированная электростимуляция эпиперикардиальной зоны специально разработанным прибором. С 1991 по 1998 гг. выполнено 26 операций у больных ИБС со стенокардией высоких функциональных классов, резистентных к медикаментозной терапии. Изучены отдаленные результаты сроком до 6 лет. Толерантность к нагрузке при велоэргометрической пробе возросла с 48,3±8,6 до 85,6± 12,2 Вт. Преходящие дефекты перфузии миокарда при сцинтиграфии с i99TI уменьшились с 16,3±3,5 до 5,4%. Клинически снизился функциональный класс стенокардии у всех пациентов. Таким образом, можно считать, что предложенная методика - электростимуляционная оментокардиопексия, может найти клиническое применение в лечении диффузного дистального коронаросклероза, когда другие методы лечения невозможны или неэффективны.
Бесплатно
