Оригинальные статьи. Рубрика в журнале - Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова
Статья научная
Нетермальные нетумесцентные методы лечения варикозной болезни позиционируются как альтернатива эндовенозной лазерной облитерации. При этом отсутствует полное понимание процессов, происходящих в стенке вены в разные сроки после ее облитерации. Также нет данных о прямом сравнении механо-химической и цианоакрилатной облитерации вен. Цель: изучить морфологию изменений в венозной стенке, вызванных механо-химической и цианоакрилатной облитерацией. Материалы и методы: на подкожных венах 15 овец выполнены механо-химическая облитерация системой Flebogrif и цианоакрилатная облитерация системой Venaseal . Через 5 часов из эксперимента выведено 3 животных, вены изучены гистологически и методом дифференциальной сканирующей калориметрии. Результаты: выполнено 23 успешных вмешательства: 12 механо-химических облитераций и 11 цианоакрилатных облитераций. Во всех случаях общая структура вены сохранена, наблюдается мукоидное набухание и выраженная диффузная сегментоядерная инфильтрация ее стенки, эндотелий и мышечный слой повреждены частично. Значимых отличий между группами не выявлено. Денатурация коллагена венозной стенки при нетермальных нетумесцентных методах колеблется в широком диапазоне с медианой 72,5. Статистических отличий между группами также не выявлено. Выводы: нетермальные нетумесцентные методы вызывают неполное, неравномерное повреждение венозной стенки и выраженную лейкоцитарную инфильтрацию медии в раннем послеоперационном периоде.
Бесплатно
Статья научная
Цель: сравнить по частоте и тяжести кровотечений тромболитические препараты 2 (альтеплаза) и 3 поколений (рекомбинатная проурокиназа) у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и назначением тикагрелора не позднее 3 часов после окончания фибринолиза. Материалы и методы: В исследование был включен 101 больной: группа альтеплазы (n =71) - в качестве тромболитического препарата применялась актилизе и группа проурокиназы (n = 30) - использовалась пуролаза.проведено сравнение групп альтеплазы (n = 71) и рекомбинатной проурокиназы (n = 30) у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и назначением тикагрелора не позднее 3 часов после окончания фибринолиза. Срок наблюдения за пациентами составил 30 суток после выполнения тромболизиса. Первичной конечной точкой являлись кровотечения любой локализации и тяжести. Оценка тяжести геморрагических осложнений осуществлялась по шкалам TIMI и BARC. Результаты: в сравниваемых группах не было случаев возникновения смертельных и внутричерепных кровотечений, в группах альтеплазы и пуролазы зафиксировано незначительных кровотечений 5 (7%) и 2 (6,7%), соответственно, кровотечений умеренной тяжести - 2 (2,8%) и 0, соответственно, а также больших кровотечений - 1 (1,4%) и 0, соответственно. Не было получено достоверных различий по частоте и тяжести кровотечений между группами альтеплазы и проурокиназы, а именно: частоте кровотечений (ОШ = 1,78; 95% ДИ = 0,35÷8,91; p = 0,73), частоте «тяжелых» кровотечений (p = 0,66) и частоте «нетяжелых» кровотечений (ОШ = 1,53; 95% ДИ = 0,3÷7,84; p = 0,9). Заключение: отсутствуют достоверные различия по критериям геморрагической безопасности между группами пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и ранним назначением тикагрелора после тромболитической терапией альтеплазой или рекомбинатной проурокиназой.
Бесплатно
Статья научная
Цель: анализ результатов двухлетних наблюдений за 2 группами пациентами, которым первоначально успешно выполнено чрескожное коронарное вмешательство на клинико-зависимой артерии с использованием стентов 3 поколения с лекарственным покрытием по поводу острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, а затем выполнена полная функциональная реваскуляризация миокарда методами аорто-коронарного шунтирования или стентирования также с использованием стентов 3 поколения с лекарственным покрытием. Материалы и методы: общая выборка исследования составила 110 пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий, которым было выполнено экстренное стентирование клинико-зависимой артерии по поводу острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, а в последующем - полная функциональная реваскуляризация не позднее 90 суток от даты выполнения первого этапа. Полная функциональная реваскуляризация выполнялась методами аорто-коронарного шунтирования или стентирования с применением стентов 3 поколения с лекарственным покрытием и биодеградируемым полимером...
Бесплатно
Статья научная
Обоснование: многоуровневое атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей наиболее часто связано с развитием критической ишемии. Несмотря на распространенность поражения нескольких артериальных сегментов, четкий алгоритм выполнения операций реваскуляризации отсутствует. Выбор тактики лечения и вида реконструктивной операции все еще недостаточно отражен в литературе. Оценка результатов операций реваскуляризации в зависимости от исходной анатомии поражения периферических артерий и состояния русла оттока с целью дооперационного прогнозирования эффективности реваскуляризации стала основанием для выполнения данного исследования.
Бесплатно
Статья научная
Определены и проанализированы уровни чувствительности к современным противогрибковым препаратам 12 видов возбудителей аспергиллеза: Aspergillus flavipes, A. flavus, A. fumigatus, A. glaucus, A. nidulans, A. niger, A. ochraceus, A. oryzae, A. sydowii, A. terreus, A. ustus, A. versicolor. Определение чувствительности 217 клинических штаммов Aspergillus spp. к антимикотикам проводили методом микроразведений с определением МПК в мкг/мл (система «Sensititre»). Установлено, что возбудители аспергиллеза отличаются по уровням чувствительности к препарату амфотерицин В. Обнаружена высокая активность вориконазола, итраконазола и позаконазола в отношении грибов Aspergillus spp., за исключением части штаммов A. ustus (возбудитель со сниженной чувствительностью к азольным препаратам, необходимо тестирование до начала лечения), а также единичных штаммов A. nidulans и A. niger.
Бесплатно
Статья научная
Работа посвящена сравнительному анализу результатов реваскуляризациимиокарда по методикам Off Pump Coronary Artery Bypass и при искусственном кровообращении с кардиоплегической остановкой сердечной деятельности у пациентов сострым коронарным синдромом. При сравнении обозначенных хирургических методов выявлены такие преимущества коронарного шунтирования на «работающем» сердце, как: более редкоеразвитие в послеоперационном периоде острой сердечной недостаточности, нарушенийритма сердца, неврологических осложнений I типа, острой дыхательной недостаточности; укорочение продолжительности искусственной вентиляции лёгких; сокращениесуммарной продолжительности внутриаортальной баллонной контрпульсации в пред-интра- и постоперационном периодах, времени от начала операции до артериотомиицелевого сосуда, длительности оперативного вмешательства, пребывания больногопосле операции в стационаре. В то же время частота использования внутриаортальнойбаллонной контрпульсации во время операции и послеоперационном периоде была несколько выше у пациентов, оперированных по методике «off pump», хотя длительностьпребывания пациентов в кардиореанимации после операции в обеих группах оказаласьодинаковая. Индекс реваскуляризации при Off Pump Coronary Artery Bypass был ниже.Наконец, госпитальная летальность среди больных, оперированных по методике «offpump» оказалась достоверно меньше.
Бесплатно
Статья научная
Обоснование: одним из распространённых осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ) является механическая желтуха. Это осложнение сопровождается высокой летальностью.
Бесплатно
Статья научная
В эксперименте на 52 кроликах методом лазерной допплеровской флуометрии исследована микроциркуляция в серозно-мышечном лоскуте желудка и фрагменте большого сальника после аутопластики ими раны селезенки. Сроки наблюдения - от момента пластики до 360 суток. Исследования показали, что микроциркуляция в желудочном аутотрансплантате после аутопластики им раны селезенки имеет равномерный характер на всем протяжении эксперимента, а во фрагменте сальника отмечен неравномерный ее характер с нарастанием интенсивности в проксимальном направлении. Исследуемые значения в желудочном аутотрансплантате на всем протяжении эксперимента были выше, чем в сальнике. Поэтому регенерация поврежденной паренхимы значительно улучшена в продуктивную сторону при использовании стенки желудка по сравнению с большим сальником.
Бесплатно
Статья научная
Проведена сравнительная оценка клинических результатов транслюминальной баллонной ангиопластики у пациентов с ишемией IV степени, в зависимости от восстановления артерий голени питающих зону ишемии. Пациенты с трехсосудистым поражением артерий голени были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты с локализацией язвенных дефектов в зоне кровоснабжения передней большеберцовой артерии - 17(53,0%). Во вторую группу - 15(47,0%) пациентов с локализацией язвенных дефектов в зоне кровоснабжения задней большеберцовой артерии. Была проведена оценка клинического результата ангиопластики у пациентов с прямой и непрямой реваскуляризацией. Проанализированы показатели транскутанной оксиметрии в зоне язвенного дефекта в зависимости от того, какая артерия была восстановлена в ходе ангиопластики. Восстановление кровотока на стопу позволило сохранить конечности 30 (93,75%) пациентам. Количество больших ампутаций и повторных некрэктомий было меньше в подгруппах с прямой реваскуляризацией зоны гнойно-некротического дефекта, что говорит об эффективности тактики «прямой» реваскуляризации.
Бесплатно
Статья научная
ИБС занимает главенствующее место среди сердечно-сосудистых причин смерти населения в РФ и во всем мире. У некоторых пациентов с ИБС проведение полной хирургической реваскуляризации затруднено из-за диффузного поражения коронарного русла, малого диаметра сосудов, выраженного кальциноза стенок артерий, дистального стенотически-окклюзионного поражения, высокого риска осложнений и тяжести клинического состояния по причине других сопутствующих заболеваний. Эффективность лечения таких больных до сих пор остается низкой. С целью преодоления этой проблемы Ю.Л. Шевченко разработал и внедрил в клиническую практику методику хирургической стимуляции экстракардиальной васкуляризации миокарда «ЮрЛеон». В настоящее время существуют ее разные модификации, позволяющие улучшить результаты лечения пациентов. Цель: сравнительная оценка результатов коронарного шунтирования, дополненного методикой ЮрЛеон II и ЮрЛеон III. Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 180 пациентов с диффузным поражением коронарного русла (мужчин — 127 (71%), женщин — 53 (29%) в возрасте от 50 до 70 лет, средний возраст — 65,6±4,65 лет), которые проходили лечение в Клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия ФГБУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России. Пациенты разделены на три группы: I группа (n = 60) — после коронарного шунтирования (КШ) (контрольная группа); II группа (n = 60) — после КШ, дополненного методикой ЮрЛеон II; III группа (n = 60) — после КШ, дополненного методикой ЮрЛеон III. Оценивалось клиническое состояние больных, данные ЭхоКГ, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда, синхронизированной с ЭКГ (синхро-ОФЭКТ) и показатели качества жизни (опросник SF-36). Результаты. В отдаленном послеоперационном периоде во II и III группах по сравнению с I группой отмечено статистически значимое снижение функционального класса стенокардии (1 [1–2], 1 [1–2] против 2 [2–2], p<0,05); увеличение фракции выброса левого желудочка (59[54-62]% (II группа), 59[55-63]% (III группа) по сравнению с контрольной — 50 [47-53]%, p<0,05). По данным сцинтиграфии миокарда отмечено снижение показателя Summed Rest Score (4[3-7] балла (II группа), 4[2-8] балла (III группа) против 11[6-18] баллов (I группа), p<0,05); уменьшение показателя Summed Thickening Score (8[5-11] баллов (II группа), 7[5-8] баллов (III группа) по сравнению с контрольной — 10[8-14] баллов, p<0,05). Обследуемые больные через 12-36 месяцев после операции отличались по показателям качества жизни (SF-36): PF (74[66-80] балла (I группа), 86[80-92] баллов (II группа), 84 [78-90] балла (III группа), p<0,05); RP (76[70-82] баллов (I группа), 90[85-95] баллов (II группа), 92 [88-96] балла (III группа), p<0,05); BP (80[75-85] баллов (I группа), 90[85-95] баллов (II группа), 92[86-98] балла (III группа), p<0,05); PH (46[42-50] баллов (I группа), 58[54-62] баллов (II группа), 60[56-64] баллов (III группа), р<0,05). Заключение. Коронарное шунтирование, дополненное методом хирургической стимуляции экстракардиальной реваскуляризации у пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла, улучшает клиническое состояния больных, их качество жизни, повышает фракцию выброса левого желудочка, его перфузию и позволяет обеспечить дополнительное кровоснабжение миокарда в отдаленном послеоперационном периоде.
Бесплатно
Статья научная
Введение: результаты абляции желудочковых тахикардий (ЖТ) у больных со структурной патологией сердца не являются оптимальными. Наше предыдущее исследование продемонстрировало, что применение радиочастотной абляции (РЧКА) с высокими энергетическими параметрами у ишемических больных имеет хороший долгосрочный положительный эффект. В этом исследовании проводится рандомизированное сравнение эффективности РЧКА высокой мощности со стандартными мощностными характеристиками РЧКА. Цель: сравнить результаты лечения желудочковых тахикардий у ишемических пациентов с применением РЧКА высокой мощности (50 Вт) и стандартной (45Вт) РЧКА в многоцентровом проспективном регистре. Методы: в исследование было включено 119 пациента (59 % мужчин) с ишемической болезнью сердца (ИБС) и медикаментозно-резистентной ЖТ, которые были направлены на РЧА. Пациенты были рандомно разделены на две группы. В первой группе процедура абляции проводилась с воздействием радиочастотной энергии 50 Вт (РЧКА высокой мощности), во второй с воздействием 45 Вт (стандартное РЧКА). Для биполярного и активационного картирования со стандартными настройками использовались системы нефлюороскопической 3D навигации. Конечная точка безопасности включала в себя периоперационные осложнения, такие как: смерть, гемоперикард, инсульт, инфаркт миокарда, электрический шторм, сосудистые осложнения. Конечная точка по эффективности - индуцируемость ЖТ в конце процедуры абляции и отсутствие какой-либо ЖТ через 12 месяцев наблюдения. Основные вторичные конечные точки: изменение терапии имплантированного кардиовектора-дефибриллятора (ИКД), эхографические показатели и количество госпитализаций. Результаты. Всем пациентам была проведена процедура абляции ЖТ под общей седацией. Перед процедурой абляции по крайней мере, 1 клиническая ЖТ была индуцирована у 96,8% пациентов в группе РЧКА высокой мощности и 92,9% у пациентов в граппе стандартной РЧКА. После аблации клинические ЖТ не индуцировались (p function show_abstract() { $('#abstract1').hide(); $('#abstract2').show(); $('#abstract_expand').hide(); }
Бесплатно
Статья научная
Проанализированы результаты лечения 327 больных, которым провели различные виды оперативных вмешательств в клинике Андижанского государственного медицинского института. Авторы заключают, что изучение результатов различных оперативных вмешательств при осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из ведущих факторов в оценке того или иного метода хирургического лечения, определении возможности широкого внедрения иссечения язв c пилородуоденопластикой, разработки и внедрения алгоритмов ведения больных в периоперационном периоде, что в итоге приводит к резкому уменьшению летальности и количества неблагоприятных осложнений.
Бесплатно
Статья научная
Цель: оценить антиангинальную и гемодинамическую эффективность терапии никорандилом и метопрололом у больных со стенокардией при терминальном поражении коронарных артерий. Методы: проведено сравнительное проспективное исследование эффективности и безопасности применения никорандила и метопролола при стенокардии, обусловленной терминальным поражением коронарных артерий, с участием 132 пациентов, случайным методом разделенных на две группы сравнения. В 1 группе пациенты (n = 55), получали никорандил (суточная доза 20 мг), во 2 группе пациенты (n = 77) получали метопролол (25 или 50 мг/сут). Группы не имели статистически значимых различий по клинико-демографическим показателям: по возрасту, степени артериальной гипертензии, функциональному классу ХСН, нарушения ритма сердца, по факторам риска. Все пациенты в обеих группах были женского пола. Результаты: положительное гемодинамическое влияние отмечено в обеих группах, достоверное снижение ЧСС (5,3±4,5 уд./мин, р = 0,036) и систолического АД во 2 группе (Δ10,1±4,2 мм рт. ст., р = 0,04), диастолического АД в 1 группе (ΔДАД 5,1±0,9 мм рт. ст., р = 0,047). Сопоставимая антиангинальная эффективность в обеих группах (14,5% и 10,4%, р>0,05), безопасность терапии (29,1% случаев нежелательных явлений в 1 группе и 24,7% во 2, р = 0,83) на фоне достаточно высокой приверженности (по шкале MMAS-8 в 1 группе 7,2±0,9 баллов, во 2-ой 7,1±0,9, р = 0,64). Заключение: анализ клинической эффективности и безопасности никорандила и метопролола у пациентов со стенокардией при терминальном поражении корональных артерий показал их сопоставимость с небольшой достоверной разницей по преимущественному влиянию на САД и ЧСС со стороны ß-адреноблокаторов и ДАД со стороны никорандила.
Бесплатно
Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения пролапса гениталий
Статья научная
Приведены современные методы хирургического лечения пролапса гениталий с использованием синтетической проленовой ленты, а также дифференцированный подход к выбору метода устранения пролапса гениталий. Исследование проведено 169 пациенткам, которым были проведены операции по поводу коррекции пролапса гениталий. В обзор включены источники отечественной и зарубежной литературы по изучаемому вопросу.
Бесплатно
Статья научная
Приводится сравнение результатов независимых опросов населения и медицинских работников на тему доступности медицинской помощи в РФ. Социологические опросы проведены в 2016 году, в сопоставимые временные отрезки. Исследование мнения населения о доступности медицинской помощи проводилось с 22 апреля по 7 июля 2016 г. Счетной Палатой РФ, социологические опросы медицинских работников проведены Фондом независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье» посредством программного продукта (приложения) для мобильных устройств «Справочник врача». Исследования, проведенные независимо друг от друга в разных группах респондентов, показали сопоставимые данные, свидетельствующие о снижении доступности медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и одновременном росте объемов платных медицинских услуг.
Бесплатно
Статья научная
Представлены результаты ретроспективного анализа, проведенного восстановления формы и размера молочных желез у пациенток после радикальной мастэктомии. При сравнении трех групп пациенток в зависимости от послеоперационных осложнений было выявлено, что вероятность развития специфических осложнений легкой, средней и тяжелой степени в группе использования метода трансплантации собственной жировой ткани была ниже по сравнению с группами, в которых использовались двухэтапный метод реконструкции экспандер-имплант и TRAM-лоскут (p>0,05). При анализе результатов анкетирования пациенток по шкалам опросника BREAST-Q в послеоперационном периоде выявлено более значительное улучшение качества жизни и большая удовлетворенность результатом реконструктивной операции в группе метода трансплантации собственной жировой ткани (p
Бесплатно
Статья научная
Проведено сравнение эффективности прямых и непрямых методов реваскуляризации у пациентов с реокклюзиями в бедренно-подколенном сегменте на основании анализа методов обследования и лечения 183 пациентов с возвратной ишемией. Доказана высокая эффективность выполнения профундопластики при реокклюзиях бедренно-подколенного артериального сегмента в стадии критической ишемии. Реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра обладает стойким эффектом, сопоставимым с прямыми реконструкциями. При выборе метода расширенной профундопластики предпочтение необходимо отдавать использованию синтетической заплаты.
Бесплатно
Сравнительная характеристика результатов лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами
Статья научная
Проанализированы результаты лечения 112 больных с перфоративной гастродуоденальной язвой. В контрольной группе у 60 (53,5%) пациентов выполнено традиционное ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы. В основной группе у 52 (46,4%) больных выполнено видеоассистированное ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа. 28 больным выполнена резекция желудка, 15 - ваготомия с пилоропластикой. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения показал, что простое ушивание язвы с последующей противоязвенной терапией дает рецидивы в 8,9% случаев и требует повторных хирургических вмешательств в 5,3% случаев. После выполнения ваготомии с дренирующей желудок операцией, постваготомические расстройства диагностированы в 17,3% случаев. Сравнение отдаленных результатов по Visik показало, что после комбинированного ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы преобладают отличный (64%) и хорошие (25,8%) результаты. В группе пациентов, перенесших традиционное ушивание преобладали удовлетворительные результаты (41,6%), и отмечался ряд неудовлетворительных результатов. При перфорации острой гастродуоденальной язвы и отсутствии распространенного перитонита, показано ушивание прободного отверстия двухрядным швом с использованием миниинвазивных технологий: лапароскопии и методики «мини-доступа».
Бесплатно
Статья научная
Представлен анализ комплексного обследования и хирургического лечения 60 пациентов с критической ишемией нижних конечностей на почве атеросклеротического поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента. Мужчин было 51, женщин - 9, возраст пациентов варьировал от 51 до 77 лет. Пациенты по технологии бедренно-подколенного шунтирования были разделены на 2 статистически однородные группы по 30 человек в каждой. Пациентам первой группы операция проводилась по оригинальной технологии - свободным аутовенозным трансплантатом с разрушенными клапанами, а во второй группе в качестве шунта использовался биологический протез из внутренней грудной артерии быка.
Бесплатно
Статья научная
Актуальность. Летальность при распространенном перитоните колеблется от 16% до 30%. Цель исследования: сравнить эффективность иммобилизированных форм гипохлорита натрия и мирамистина в лечении экспериментального распространённого перитонита Материалы и методы. Экспериментальное исследование выполнено на 288 крысах - самцах линии «Wistar», разделенных на 3 группы по 96 особей в каждой. Животным 1-й группы (контрольной) через 24 часа после введения каловой взвеси в брюшную полость в асептических условиях производили лапаротомию и промывание брюшной полости 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида. Животным 2-й группы (сравнения) на том же сроке на первом этапе вначале производили санацию брюшной полости 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида с удалением гнойного выпота и пленок фибрина, а на втором этапе в нее вводили 5 мл иммобилизированной формы гипохлорита натрия. В 3-й (опытной) группе после лапаротомии и санации брюшной полости 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида 5 мл геля 0,01% мирамистина равномерно распределяли по всей поверхности брюшины. Противовоспалительную активность лекарственных форм оценивали по динамике лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации, а противомикробную - по динамике количества микроорганизмов в экссудате брюшной полости. Подсчитывалась летальность животных в каждой группе. На гистологическое исследование брали участки париетальной и висцеральной брюшины. Результаты. На 1-е сутки по сравнению с первой группой количество лейкоцитов во второй группе было меньше в 1,1, а в третьей в 1,3; и, соответственно, на 3-е сутки в 1,7 и 1,8; на 7-е сутки в 1,4 и 1,5 раза. При бактериологическом исследовании количество микроорганизмов в 1 мл экссудата из брюшной полости на 1-е сутки после операции в группе сравнения было в 2,3, а в опытной группе в - 2,2 раза; на 3-е сутки эксперимента, соответственно, в 8,3 и 7,9 раза; на 7- сутки в 6,3 и 6,7 раза меньше чем в контрольной. На 1-е сутки эксперимента в группе сравнения летальность была в 2,3 раза, а в опытной в 2,2 раза; на 3-е сутки, соответственно, в 1,7 и 2 раза; на 7-е сутки в 2,2 и 1,8 раза ниже, чем в контрольной группе. На первых сутках морфологическая картина перитонита в группах опытной и сравнения свидетельствовала о продолжении воспалительного процесса. На 3-и сутки во второй и третьей группах интенсивность перитонита начала снижаться, и к 7-м суткам он был полностью ликвидирован. Заключение. Не выявлено статистически достоверных различий между иммобилизированными формами гипохлорита натрия и мирамистина на течение экспериментального распространенного перитонита.
Бесплатно
