Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины @cardiotomsk
Статьи журнала - Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины
Все статьи: 2401
Статья научная
Представлены два клинических случая поздней первичной диагностики саркомы сердца с необычным внутриполостным ростом в левое предсердие (ЛП) с обструкцией левого атриовентрикулярного (АВ) отверстия, потребовавших экстренного хирургического вмешательства. Описано разнообразие сопутствующих клинических симптомов, маскировавших основной патологический процесс и затруднявших дифференциальную диагностику.
Бесплатно
Диагностика миокарда in situ: возможности оптической биопсии
Статья научная
Экспериментально апробирован метод лазерной индуцированной флуоресценции на предмет его способности к отражению состояния изолированного сердца крысы после глобальной ишемии и реперфузии. При помощи прибора ЛАКК-М зарегистрированы общеинтегральные сигналы флуоресценции. Отмечено, что пик поглощения индуцированного излучения и интенсивность флуоресценции на реперфузии достоверно ниже, что говорит о меньшей степени, скорости поглощения и отражения излучения. Данные характеристики говорят о сдвиге соотношения НАД+/НАДН в левую сторону, что является одним из ключевых процессов при ишемических и реперфузионных повреждениях. Метод лазерной индуцированной флуоресценции достаточно чувствителен к изменению данного соотношения, позволяет фиксировать жизнеспособность миокарда в режиме online и может явиться перспективным кандидатом диагностики состояния миокарда in situ.
Бесплатно
Статья научная
Обследовано 35 беременных женщин и их новорожденных детей. Умеренная хронометрическая гипокоагуляция отмечалась у беременных женщин с компенсированной формой ХФПН и не приводила к нарушению в системе гемостаза новорожденных детей. Хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, а также сниженная фибринолитическая активность крови регистрировались у беременных женщин с субкомпенсированной формой ХФПН и способствовали развитию у новорожденных гиперкоагуляционных сдвигов.
Бесплатно
Статья научная
С целью выявления причин ишемического инсульта и оптимизации лечения в раннем послеоперационном периоде операций по поводу окклюзирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий обследовано 154 оперированных больных с различными вариантами поражения брахиоцефальных артерий при различных степенях недостаточности мозгового кровообращения. Для обследования указанных больных применялись неинвазивные ультразвуковые методы диагностики (транскраниальная допплерография и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий). Выполнено 168 операций 154 больным. Из 154 больных, прооперированных при окклюзирующем атеросклерозе брахиоцефальных артерий, летальные исходы отмечены у 6 человек, что составило 3,9% из всех оперированных больных. Причиной смертельных исходов служили острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в первые сутки после выполнения вмешательств. У 2 (1,3%) больных развилась клиника преходящих изменений после каротидной эндартерэктомии с синтетической заплатой в 1 случае (0,65%) и в 1 случае (0,65%) после баллонной дилатации сонной артерии. В 1 (0,65%) случае при проведении баллонной дилатации подключичной артерии развилось ОНМК без летального исхода, но с развитием стойкого гемипареза на стороне операции. В 3 случаях (1,9%) после баллонной дилатации подключичных артерий при контрольной ангиографии была выявлена диссекция стенки сосуда без развития неврологической симптоматики. Причиной острого нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде явилась церебральная эмболия, что подтверждено данными дуплексного сканирования и транскраниального мониторирования. Установлено, комплексное применение транскраниального мониторирования и дуплексного сканирования позволяют достоверно определить причину ишемического инсульта в раннем послеоперационном периоде, что в свою очередь позволяет определить лечебную тактику для нормализации мозгового кровообращения.
Бесплатно
Статья научная
Целью проводимых исследований вдавленных переломов костей свода черепа было установление влияния твердости и рельефа контактирующей поверхности удлиненных предметов на характер образующихся переломов. Данная работа посвящена вопросам выработки дифференциально-диагностических критериев, позволяющих установить рельеф контактирующей поверхности и твердость материала удлиненных предметов по морфологическим особенностям переломов костей свода черепа. Полученные данные дают возможность идентификации орудия травмы при проведении практических судебно медицинских экспертиз.
Бесплатно
Диагностическая значимость аномалий сосудов почки у потенциальных доноров
Статья научная
Авторами проведено комплексное обследование 48 потенциальных доноров, 30 из них проведена трансплантация родственной почки. При этом аномалии развития сосудов почки выявлены у 30% обследованных. Отдаленные результаты у трансплантированных больных прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Аномалии сосудов почки усложнили технику выполнения операции, но не ухудшили отдаленные результаты после трансплантации. Авторы считают возможным использование потенциальных доноров с аномалиями развития сосудов почки для расширения их пула на трансплантацию родственной почки.
Бесплатно
Диагностическая ценность определения фракционного резерва кровотока: внимание, реология крови!
Статья научная
Оценка гемодинамической (функциональной) значимости стеноза коронарных артерий (КА) приобретает ключевую роль в выборе тактики лечения ишемической болезни сердца (ИБС). В связи с этим широкое распространение получили инвазивные методы оценки функциональной значимости стенозов, основанные на катетеризации артерий в ходе ангиографического обследования пациентов. Для этой цели также стали использоваться диагностические технологии, совмещающие возможности коронарной ангиографии и математического моделирования гемодинамики в сосудах. Настоящая работа представляет собой аналитический обзор литературы, посвященный проблеме оценки гемодинамической значимости стенозов КА при ИБС с помощью метода определения фракционного резерва кровотока (ФРК). В материалах представлены сведения о биофизической основе метода определения ФРК, особенностях практического применения и диагностической ценности. При этом существенное внимание уделено реологическим свойствам крови и особенно ее интегральной характеристике – динамической вязкости. Поскольку она является основой гемодинамического сопротивления кровотока, особенно в регионарных сосудах и микроциркуляции, этот фактор может оказывать влияние на интерпретацию результатов оценки значимости коронарных стенозов.
Бесплатно
Статья научная
Актуальность. Диагностика ишемического инсульта, с учетом его эпидемиологии, имеет высокую значимость в современной медицинской практике. Одним из наиболее перспективных методов решения данной задачи является внедрение систем автоматического анализа (САА) в стандартный рабочий процесс в качестве вспомогательного инструмента интерпретации лучевых изображений.Цель: сравнительная оценка эффективности отдельных САА КТ-изображений в выявлении ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии (СМА).Материал и методы. В исследование включено три анонимизированных (A, B, C) программных продукта на основе технологии искусственного интеллекта. Аналитическая валидация осуществлялась на базе, включающей 100 пациентов, поступивших в Елизаветинскую больницу Санкт-Петербурга с подозрением на ишемический инсульт в бассейне СМА, которым были выполнены нативные КТ-исследования головного мозга. Ишемический инсульт у половины пациентов был подтвержден на основе клинических данных и проведения КТ-ангиографии сосудов головного мозга и брахиоцефальных артерий, а также КТ-перфузии. Проводилась оценка показателей эффективности выявления комплекса признаков ранних ишемических изменений (посредством автоматической сегментации и ранжирования балла по шкале ASPECTS) в бассейне СМА (чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия положительного результата, отношение правдоподобия отрицательного результата, точность). Также в статье приведен график, позволяющий оценить качество бинарной классификации, - характеристические кривые (ROC-кривые).Результаты. По результатам исследования определено, что все рассмотренные программы не достигли пороговых значений точности (диапазон от 0,67 до 0,75), необходимой для программ, согласно клиническим рекомендациям (0,80). Алгоритмы показали вариативность показателей чувствительности и специфичности. Одна из САА (А) имела высокую чувствительность (0,88), но при этом низкую специфичность (0,46), что свидетельствует о ее переобучении и склонности к гипердиагностике. Остальные алгоритмы (B, C) показали низкую чувствительность (0,6; 0,55) и высокую специфичность (0,9; 0,8).Заключение. Выявленная точность тестируемых САА КТ-изображений свидетельствует о необходимости их дальнейшей доработки. Возможность и варианты внедрения САА остаются дискуссионными и требуют дальнейшего изучения. Особое внимание следует уделить оценке их комплементарного использования врачами лучевыми диагностами.
Бесплатно
Статья научная
В статье изложены возможности использования мультислайсной компьютерной томографии (МСКТ) до и после хирургического лечения 12 больных с тетрадой Фалло, сопровождающейся гипоплазией фиброзного кольца и ствола легочной артерии. Иллюстрировано, что МСКТ позволяет диагностировать вариантную анатомию обструкции корня легочной артерии при врожденном пороке сердца с обедненным легочным кровотоком, что позволило выбрать оптимальную тактику реконструкции выходного тракта правого желудочка, ствола и ветвей легочной артерии. При выраженной гипоплазии кольца, ствола легочной артерии выполнена трансаннулярная пластика ВТПЖ с моделированием моностворки. МСКТ дает возможность адекватно оценить компетентность клапана ЛА после реконструктивных вмешательств на корне легочной артерии. При умеренной гипоплазии кольца легочной артерии выполнен клапаносберегающий кольцорасширяющий метод реконструкции ВТПЖ.
Бесплатно
Диагностические критерии деструктивного воспалительного процесса органов малого таза
Статья научная
В настоящей работе проведено обследование 117 женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: 82 пациентки с острыми, либо обострением хронических процессов, без очага деструкции и 35 - с гнойными. Установлено, что наибольшей диагностической ценностью в плане определения объективных признаков деструктивного процесса обладают такие показатели, как повышенная СОЭ, увеличение палочкоядерных нейтрофилов и антиовариальных антител, при наличии в составе микробных ассоциаций представителей анаэробной флоры, таких как Propionibacterium и Bacteroides fragilis, с одновременным снижением показателей общего белка сыворотки крови и угнетением активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов у носительниц внутриматочного контрацептива в возрасте старше 35 лет. Следовательно, указанные показатели могут служить для прогноза развития деструктивного процесса органов малого таза и для своевременного проведения хирургического лечения.
Бесплатно
Статья научная
Цель исследования: оценить диагностическое значение карт плотности легочной ткани, согласно данным компьютерной томографии (КТ), у пациентов реанимационного отделения многопрофильной больницы.Материал и методы. Обследованы 78 больных в возрасте 47 ± 5,8 года, находящихся в отделении реанимации, в том числе 45 (57,7%) мужчин, 33 (42,3%) женщины. Всем пациентам выполнена КТ органов грудной клетки (ОГК) с оценкой карт плотности легочной ткани на аппарате GE REVOLUTION EVO, 64 среза, с напряжением от 80 до 120 кВ в зависимости от телосложения пациента, с оценкой карт плотности легочной ткани. Обработка данных проводилась методами описательной статистики и сравнения выборок с применением непараметрических критериев.Результаты. В основе методологии анализа данных карт плотности легочной ткани лежал суммационный количественный показатель: интерстициальные изменения (%) + процесс консолидации (%) + отсутствие аэрации (%). Несмотря на то, что у 53 пациентов не было изменений в легочной ткани, согласно результатам КТ ОГК, у 25 (47,2%) из них, по данным карты плотности легочной ткани, количественные показатели составляли от 14 до 25%. Качественная картина плотности характеризовалась негомогенностью паттерна паренхимы легких по задне-базальным, центральным отделам. У 25 (32,1%) больных из 78, по результатам КТ легких, установлены II (n = 19) и III (n = 6) стадии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Согласно данным карт плотности легочной ткани, у 14 (73,6%) из 19 больных качественный паттерн характеризовался выраженной диффузной негомогенностью легочной паренхимы. Количественные показатели карт плотности легочной ткани при синдроме острого легочного повреждения (СОЛП) составляли более 26%, что коррелировало с отрицательной клинико-лабораторной динамикой.Выводы: 1. Для получения результатов карт плотности легочной ткани при КТ у пациентов с СОЛП необходимо оценивать общую сумму: интерстициальные изменения (%) + процесс консолидации (%) + отсутствие аэрации (%).Суммационные количественные показатели от 14 до 25% соответствовали отрицательной клинической симптоматике (одышка, цианоз, тахипноэ), снижению парциального давления кислорода в артериальной крови (p 2, снижение pO2, повышение лактата крови).При суммационном количественном показателе карт плотности легочной ткани более 26% увеличивалась частота встречаемости КТ-признаков в легочной ткани, по данным нативного исследования, что свидетельствовало о ранее неблагоприятном течении СОЛП.
Бесплатно
Статья научная
Цель: оценить информационную и диагностическую значимость миокардиального индекса Tei.Материал и методы. Проведен анализ результатов эхокардиографических исследований 9256 лиц в возрасте от 1 мес. до 60 лет, 1350 практически здоровых и 7906 больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися нарушением объемно-емкостных характеристик сердца (врожденные пороки сердца, различные кардиопатии, гипертоническая болезнь). Установлены отрезные точки нормальных значений показателя. Показано, что индекс Tei не отражает изменений показателей насосной функции левого желудочка (ЛЖ), не имеет зависимости от контрактильности ЛЖ, но имеет прямую связь с давлением наполнения ЛЖ как в норме, так и при патологии. Коэффициент корреляции был более высоким у взрослых пациентов.Заключение. Нормальные значения индекса Tei менее 0,5 наблюдали более чем у 95% практически здоровых лиц любого возраста. Максимальная чувствительность и специфичность показателя обнаружена у больных рестриктивной, дилатационной кардиопатиями и у пациентов, имеющих общее атриовентрикулярное соединение.
Бесплатно
Динамизм правосознания современного медицинского работника
Статья научная
В статье анализируется правосознание медицинского работника с медико-юридической точки зрения. Предлагаются решения проблемы недостаточно развитого правосознания медицинского работника. Авторы систематизировали основные направления в исследованиях динамизма правосознания медицинских работников, обозначили тенденции дальнейшего формирования правосознания медицинских работников.
Бесплатно
Статья научная
В последние годы все большее внимание уделяется процессам формирования сосудистого фиброза у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Особое значение придается изменению концентрации матриксных металлопротеиназ (ММП), которые являются ключевыми в механизмах формирования нарушений структуры соединительной ткани. На сегодняшний день результаты исследований, посвященных изучению уровней ММП-2 и 9 у больных гипертонической болезнью (ГБ) и их изменений под влиянием терапии, неоднозначны. Данные о влиянии симпатической ренальной денервации на концентрации ММП у пациентов с резистентной АГ отсутствуют. Цель исследования: определить содержание ММП-2 и 9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 (ТИМП) у пациентов с резистентной АГ до и через 6 мес. после транскатетерной симпатической денервации почечных артерий, сравнить эти показатели в случаях эффективности и неэффективности инвазивного лечения, изучить связи между концентрациями ферментов и динамикой артериального давления (АД), в том числе пульсового.
Бесплатно
Динамика вариабельности ритма сердца и желудочковых аритмий у больных Q-волновым инфарктом миокарда
Статья научная
Обследовано 84 больных мужского пола с острым Q#волновым инфарктом миокарда. Всем больным на 10-14#е сутки заболевания и через 3 мес. от начала терапии проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой ВСР и ЖА. 43 пациента получали стандартную терапию (#блокаторы, иАПФ, антагонисты кальция, нитраты, ста# тины) с добавлением препарата омега#3 ПНЖК омакора в дозе 1 г/сут (Solvay Pharma, Нидерланды). Вторую группу составили 41 пациент, сопоставимые по клинико#анамнестическим характеристикам и получавшие стан# дартную терапию. При исходном анализе выявлено, что подавляющее большинство больных имеют выраженный симпатовагальный дисбаланс, низкая ВСР статистически значимо чаще ассоциируется с частой ЖА, передней локализацией ИМ. Омакор в составе стандартной терапии улучшал показатели ВСР и к 3 месяцам способствовал снижению количества ЖА высоких градаций.
Бесплатно
Статья научная
Цель данного ретроспективного исследования: оценить динамику фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и конечно-диастолический объем (КДО) в течение года после острого инфаркта миокарда (ОИМ) у больных с ранними и отдаленными стойкими желудочковыми аритмиями (ЖА), а также определить предикторы возникновения отдаленных аритмий и их связь со степенью поражения коронарных артерий (КА) и показателями систолической функции ЛЖ. В исследование включено 36 больных (33 мужчин) в возрасте 57,7±9,8 лет с ОИМ, осложнившимся ранними эпизодами первичной фибрилляции желудочков (ФЖ) или мономорфной желудочковой тахикардией (ЖТ). Больные разделены на две группы в зависимости от наличия эпизодов ЖА в течение года после перенесенного ОИМ. В группе без отдаленных ЖА имелась тенденция к увеличению ФВ ЛЖ и КДО, в основной группе изменений ФВ в течение года не было, а КДО снизился относительно исходных величин на 30 мл. Корреляционный анализ показал отсутствие связи между количеством отдаленных эпизодов и временем возникновения первого эпизода ЖА с ФВ ЛЖ и КДО. Степень корреляции динамики ЖА со степенью поражения КА оказалась очень высокой. Количество пораженных КА имеет сильную корреляционную связь с количеством эпизодов ЖА (r=0,95; р=0,003) и временем возникновения первого эпизода (r=-0,83; p=0,039). Полнота реваскуляризации находится в сильной корреляционной связи с количеством эпизодов (r=-0,83; 0,009). Предикторами отдаленных эпизодов ЖА после ОИМ, осложненного ранним эпизодом, являются аневризма ЛЖ, ОИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST), сахарный диабет 2-го типа (СД), КДО, ФВЈ35%. Независимым предиктором как отдаленных ЖА, так и ранних эпизодов ЖТ является аневризма ЛЖ.
Бесплатно
Статья научная
В исследовании представлена возможность использования показателей клинического анализа крови, характеризующих красный росток кроветворения, в диагностике тяжести клинического состояния пациентов с COVID-19.Цель: динамическое наблюдение за изменением количественных и качественных характеристик эритроцитов и ретикулоцитов для выявления параметров, характеризующих тяжелое течение новой коронавирусной инфекции (НКИ) у пациентов с кардиоваскулярной патологией.Материал и методы. В исследование включены 94 человека с подтвержденным диагнозом НКИ, госпитализированные в отделение для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и COVID-19 с палатой реанимации и интенсивной терапии на базе ГБУЗ КККД имени академика Л.С. Барбараша в период с февраля по март 2022 г. Клинический анализ крови проводили на первый, третий и седьмой дни госпитализации. Исследовалась цельная кровь с К2ЭДТА на гематологическом анализаторе Sysmex XN-1000.Результаты. Для определения диагностически значимых показателей клинического анализа крови пациенты были разделены на 2 группы сравнения: 1-я группа - 71 человек с легкой степенью течения инфекции, 2-я группа - 23 человека со среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой степенью НКИ. В первый день наблюдения у 70% больных в группе неблагоприятного течения диагностирована анемия, тогда как в группе легкого течения - у 38% пациентов. У больных с неблагоприятным развитием болезни наблюдалась нормобластемия, которая, по результатам регрессионного анализа, увеличивала риск неблагоприятного течения в 5 раз, отношение шансов (ОШ) 0,24 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,07-0,884). Также в группе тяжелого течения отмечалось снижение насыщения гемоглобином ретикулоцитов, что выражалось в дефицитных значениях Ret-He и отрицательном Delta-Hb. Методом регрессионного анализа установлено, что отрицательный Delta-Hb в 6 раз увеличивает риск неблагоприятного течения НКИ, ОШ 6,18 (95% ДИ 1,971-19,3).Выводы. Параметры клинического анализа крови, характеризующие гемоглобинизацию ретикулоцитов, отражают тяжесть течения НКИ, и их можно использовать для оценки клинического состояния пациентов с данной инфекцией.
Бесплатно
Статья научная
Улучшение качества жизни, устранение нарушений физического, эмоционального и психического функционирования являются ключевыми задачами лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и приобретенными пороками сердца (ППС). Данные о сроках, динамике и особенностях улучшения разных аспектов качества жизни после операций на открытом сердце у данных групп больных в настоящее время изучены недостаточно. Кроме того, не установлена взаимосвязь между клинико-инструментальными преди послеоперационными данными и динамикой изменения качества жизни. Цель исследования: изучение динамики качества жизни и степени удовлетворенности результатами лечения у больных ИБС и ППС в течение 12 мес. после выполнения операции на открытом сердце. Материал и методы. В исследование включены пациенты с ИБС и ППС в возрасте старше 18 лет, которым было показано выполнение планового хирургического лечения. Всем пациентам перед операцией проводилось стандартное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование в рамках протокола кардиохирургического лечения, дополненное определением уровня В-натрийуретического пептида (НУП) до операции и в день выписки из стационара. В течение 12 мес. после выписки из стационара выполнялось контрольное эхокардиографическое исследование. Для оценки качества жизни пациенты заполняли опросник RAND SF-36 и специальный инструмент – Сиэтлский опросник качества жизни SAQ до операции, через 3, 6 и 12 мес. после выписки. Удовлетворенность лечением оценивали через 3, 6 и 12 мес. после операции. Анализ изменений качества жизни после операции проводили с использованием «обобщенных оценочных уравнений (GEE)». В качестве независимых переменных рассматривали время после операции, пол, возраст, населенность пункта проживания, длительность заболевания, уровень НУП до операции и динамику фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) за 12 мес. после операции. Результаты. В исследование были включены 189 (63,9%) больных ИБС и 107 (36,1%) больных с ППС (медиана возраста 65 лет, мужчины – 68%), которым были выполнены операции на открытом сердце в период с ноября 2022 по январь 2024 гг. Медиана уровня НУП до операции составила 243 пг/мл в группе пациентов с ИБС и 812 пг/мл – в группе с ППС. У подавляющего большинства пациентов сократительная способность (ФВ) ЛЖ через 12 мес. увеличилась (ИБС, n = 49 (25,9%), ППС, n = 24 (22,4%)) или осталась без изменения (ИБС, n = 139 (73,5%), ППС, n = 82 (76,6%)). Через 12 мес. после операции улучшение самочувствия отметили 87% больных ИБС и 90% больных ППС. Удовлетворены степенью устранения симптомов заболевания 98% больных ИБС и 96% больных ППС. Положительная динамика общих аспектов качества жизни была менее выражена в обеих группах у мужчин и у пациентов младше 55 лет; у больных ИБС – в раннем послеоперационном периоде при отсутствии значимого увеличения ФВ ЛЖ через 12 мес. после операции, а также при дооперационном уровне НУП > 1200 пг/мл. Заключение. Качество жизни как пациентов с ИБС, так и с ППС значимо улучшается в течение 3 мес. после операции на открытом сердце, с дальнейшей устойчивой положительной динамикой через 6 и 12 мес. Подавляющее большинство пациентов удовлетворены результатами хирургического лечения. Социодемографические факторы (возраст, пол, населенность пункта проживания), а также клинические факторы (длительность заболевания, исходный уровень НУП, динамика ФВ ЛЖ) ассоциированы с динамикой разных аспектов качества жизни в течение 12 мес. после операции на открытом сердце.
Бесплатно
Статья научная
Цель исследования: изучение влияния легочной тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) на клинико-функциональное состояние пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией (ХПЭЛГ). Было обследовано 65 больных с ХПЭЛГ, которым выполнена операция легочной ТЭЭ. Оценку клинико-функционального состояния проводили до операции, в госпитальный (3 нед. после операции) и отдаленный (6 мес. и более) периоды. После выполнения операции легочной ТЭЭ, в госпитальном периоде, отмечается снижение жалоб на одышку, кашель. Выполнение операции легочной ТЭЭ вызывает улучшение клинико-функционального состояния пациентов с ХПЭЛГ на госпитальном и отдаленном этапах, что подтверждается увеличением дистанции, пройденной за 6 мин, более чем в 2 раза, уменьшением одышки. Регрессия симптомов заболевания при хирургическом лечении ХПЭЛГ не зависит от исходной степени легочной гипертензии.
Бесплатно
