Статьи журнала - Гений ортопедии
Все статьи: 2083
Малигнизация при хроническом остеомиелите бедра: клинический случай
Статья научная
Введение. Хронический остеомиелит - широко распространенное заболевание, но малигнизация является редким и поздним его осложнением. Цель. Представить клинический случай злокачественной трансформации спустя 34 года после постановки диагноза хронического остеомиелита бедра. Материалы и методы. История болезни и патоморфологическое исследование операционного материала пациента Д. с хроническим остеомиелитом бедра. Результаты. У больного Д. после полученного в результате ДТП оскольчатого перелома левой бедренной кости в возрасте 25 лет развился хронический остеомиелит, проводимые оперативные вмешательства не приводили к длительной ремиссии процесса. Течение заболевания осложнилось малигнизацией и патологическим переломом. В итоге лечение закончилось выполнением ампутации конечности. При патогистологическом исследовании структурные изменения костной ткани - некроз, фиброз костного мозга, костные микросеквестры, воспалительный инфильтрат с высоким содержанием нейтрофилов соответствовали морфологическим признакам хронического остеомиелита в стадии обострения. Выявлены признаки псевдокарциноматозной гиперплазии, массовое появление «роговых жемчужин», инвазия плоского эпителия костной ткани, клетки плоского эпителия представлялись выскодифференцированными. Обсуждение. Патоморфологическая картина операционного материала характеризовалась наличием псевдокарциноматозной гиперплазии, продолжительное существование которой может явиться причиной возникновения плоскоклеточного рака бедренной кости. Установить, когда реактивная пролиферация эпидермиса приобретает принципиально иные биологические свойства злокачественной опухоли, клинически и гистологически не представляется возможным, что является серьезной проблемой в своевременной постановке диагноза. Заключение. Тщательная патологоанатомическая оценка материала из участков поражения - язвы, свищевого хода, костномозгового пространства необходима для раннего выявления злокачественных новообразований, возникающих при остеомиелите. Наличие длительной динамики псевдокарциноматозной гиперплазии требует настороженности в отношении процесса озлокачествления.
Бесплатно
Малигнизация при хроническом остеомиелите стопы и голеностопного сустава (серия случаев)
Статья научная
Введение. Наиболее тяжелым осложнением хронического остеомиелита является малигнизация. При этом точный механизм злокачественного превращения по настоящее время остается неизвестным. Так, среди всех злокачественных новообразований, осложняющих хронический остеомиелит, на первое место выходит плоскоклеточный рак. Следует отметить, что ранняя диагностика и активное лечение злокачественной трансформации хронического остеомиелита имеют решающее значение для прогноза и конечных результатов, а наиболее эффективным методом предотвращения возникновения этих злокачественных новообразований является подходящее и окончательное лечение хронического остеомиелита и антибактериальная терапия. Цель. Поиск диагностических критериев развития неопластического процесса при хроническом остеомиелите. Материалы и методы. Нами проведен анализ лечения 7 (2,75 %) больных в возрасте от 39 до 65 лет, обратившихся в Клинику гнойной остеологии в период 2017-2018 гг. по поводу обострения хронического остеомиелита костей стоп, давность которого в среднем составляла 36 ± 6,42 года...
Бесплатно
Малоберцовый нерв при удлинении голени собак автодистрактором в режиме 1 мм за 60 приемов
Статья научная
Цель. С целью выявления морфологических и гистоморфометрических изменений поверхностного малоберцового нерва при удлинении голени автодистрактором в режиме 1 мм за 60 приемов в течение 12 часов ежесуточно проведены опыты на 12 собаках. Методы. Участки поверхностного малоберцового нерва исследовали через 28 суток дистракции, через 30 суток фиксации голени в аппарате и через месяц после демонтажа аппарата в поперечных аралдитовых полутонких срезах, окрашенных метиленовым синим и основным фуксином. Результаты. Фиброз и повышение клеточности эпиневрия выражены в конце дистракции и фиксации. Выраженная гистологически документированная нейропатия малоберцового нерва (1 опыт из 12 - 8,3 %) выявлена в опыте с облитерацией просветов наиболее крупных эпиневральных артерий и большинства эндоневральных капилляров, а также некробиотическими изменениями части из них. У остальных животных, наряду с увеличением количества сосудистых пучков в эпиневрии, выражена гиперваскуляризация эндоневрия, процентная доля деструктивно изменённых миелиновых волокон (МВ) в исследуемые сроки составила 4,0±0,84 %, 3,3±0,08 % и 2,40±0,55 % соответственно (в интактном контроле - 1,92±0,31 %). Изменения размерных характеристик МВ наиболее выражены на этапе дистракции, распределения МВ по диаметрам - на этапе фиксации. Через 30 дней после снятия аппарата качественные и количественные структурные параметры малоберцового нерва у 11 животных из 12 не отличаются от интактного нерва. Заключение. Риск развития нейропатии малоберцового нерва при изученном способе удлинения голени обусловлен срывом компенсаторно-приспособительных возможностей эпиневрального сосудистого русла. У большинства животных важные для функции проводимости структурные характеристики нервных волокон меняются незначительно и восстанавливаются к концу опыта.
Бесплатно
Статья научная
Введение. Повреждения ахиллова сухожилия - самые частые травмы (до 47 %) среди всех разрывов (подкожных) сухожилий. Цель. Улучшить результаты лечения пациентов с ранним подкожным разрывом ахиллова сухожилия за счет применения малоинвазивной методики хирургического лечения. Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 47 пациентов с ранним «классическим» подкожным разрывом ахиллова сухожилия, находившихся в стационаре травматолого-ортопедического отделения № 1 Клиник СамГМУ с 2009 по 2016 г. Алгоритм диагностики: клинический осмотр, динамическое ультразвуковое исследование, комплексная оценка шага (подометрия), электромиография трехглавой мышцы голени, термография голеней. При разработке методики шва ахиллова сухожилия учитывалась визуализация области разрыва, малая травматизация окружающих мягких тканей (кожный покров, паратенон), надежная адаптация фрагментов «ахилла». Результаты. В раннем послеоперационном периоде не возникло ни одного случая инфекционного осложнения в области хирургического вмешательства. О функциональном восстановлении ахиллова сухожилия у всех больных через 6 месяцев свидетельствовали данные подометрии (отсутствие хромоты), симметричная сила трехглавых мышц голеней и восстановление температурного баланса по данным термографии. Заключение. Применение предложенной малоинвазивной методики хирургического лечения пациентов с ранним «классическим» подкожным разрывом ахиллова сухожилия позволяет качественно восстановить функцию голеностопного сустава в ранние сроки.
Бесплатно
Малоинвазивная фиксация повреждений задних отделов таза
Статья научная
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с вертикально-нестабильными повреждениями таза методом малоинвазивной фиксации задних отделов. Материалы и методы. Методика малоинвазивной фиксации повреждений задних отделов таза применена в лечении 55 пациентов со свежими вертикально-нестабильными повреждениями таза. Введение илиосакрального винта для стабилизации задних отделов таза выполнялось после окончательной репозиции, техника илиосакрального блокирования имела свои особенности в зависимости от характера повреждения. Результаты. Хорошие результаты достигнуты в 50 случаях. Заключение. Применение предложенной технологии в лечении вертикально-нестабильных повреждений таза позволяет в 91 % случаев получить положительные результаты за счет возможности проводить надежную бескровную фиксацию заднего комплекса тазового кольца при условии адекватной репозиции вне зависимости от техники ее исполнения. При этом используется дифференцированный подход в выборе способа фиксации в зависимости от вида повреждения. Предложенный оригинальный способ фиксации переломов крестца без захвата крестцово-подвздошного сочленения является более физиологичным и позволяет уменьшить риск развития деформирующего остеоартроза и болевого синдрома.
Бесплатно
Малоинвазивные методы лечения повреждений периферических нервов
Статья научная
Нейропатии периферических нервов существенно нарушают активные движения верхних конечностей, резко ограничи- вают возможности трудовой деятельности, статико-динамическую функцию нижних конечностей и представляют зна- чительные трудности для восстановительного лечения. С 2004 по 2010 год в нейрохирургическом отделении пролечено 115 человек с травматическими повреждениями плечевого сплетения и периферических нервов, которым проведена пункционная прямая электростимуляция. Положительные результаты достигнуты в 76,53 % случаев.
Бесплатно
Статья научная
Разработана и успешно применена методика малоинвазивного вентрального спондилодеза и перкутанной погружной транспедикулярной фиксации в 45 случаях лечения неосложненных повреждений нижних грудных и поясничных позвонков.
Бесплатно
Статья научная
Цель. Изучить влияние различных резорбируемых и нерезорбируемых остеозамещающих материалов на динамику маркеров костного ремоделирования при замещении дефекта трабекулярной костной ткани в эксперименте. Материалы и методы. Определялись маркеры остеогенеза (остеокальцин (ОК) и костный изофермент щелочной фосфатазы (КЩФ)), остеорезорбции (С-концевые телопептиды коллагена I типа (СКТ)), воспаления (С-реактивный белок (СРБ)) после замещения (аугментации) дефекта костной ткани резорбируемым ксенопластичестическим материалом (РКМ), синтетическим бета-трикальцийфосфатом (b-ТКФ), пористым титановым аугментом (ПТА) и углеродным наноструктурным имплантатом (УНИ) в условиях моделирования импрессионного перелома проксимального отдела большеберцовой кости кроликов. Животные были разделены на 5 групп (n = 6 в каждой): опытные группы согласно типу материала, группа контроля (К) без аугментации. Периферическую венозную кровь забирали на 1, 3, 7, 14, 45, 90, 180 сутки после операции. Результаты. В группах К, β-ТКФ, ПТА, РКМ к 90 суткам С-КТ не обнаруживался, но в группе УНИ сохранялся повышенным до конца исследования. Уровень ОК в группах К, β-ТКФ, ПТА достигал максимума в 14-45 сутки, в группе УНИ значимого повышения ОК не обнаружено. Концентрация КЩФ в группе К достигала максимума к 90 суткам. В группах β-ТКФ и ПТА нарастание концентрации КЩФ происходило более быстро. Динамика СРБ в группах РКМ, β-ТКФ и ПТА соответствовала динамике в группе К, в группе УНИ повышенный уровень СРБ сохранялся до конца исследования. Заключение. При замещении костного дефекта как резорбируемым β-ТКФ, так и нерезорбируемым ПТА сочетание высокого уровня маркеров остеогенеза и низкой концентрации маркера остеокластической резорбции свидетельствует о наиболее эффективной интеграции остеопластического материала в область импрессионного костного дефекта. Использование ксенопластического материала не выявило преимуществ в сравнении с хирургическим вмешательством, проведенным без возмещения. При использовании УНИ обнаружено усиление процессов резорбции на фоне низкого уровня остеогенеза.
Бесплатно
Статья научная
Целью комплексного исследования явился поиск информативных лабораторных показателей для оценки и прогнозирования системных изменений в костной ткани при остеосинтезе длинных трубчатых костей титановыми пластинами с кальцийфосфатным покрытием. Проведены исследования биохимических маркёров костного метаболизма (остеокальцин, CrossLaps, щелочная фосфатаза, кальций) и гормонального статуса (кортизол, соматотропный гормон) в периферической крови 47 здоровых людей (22 мужчин, 25 женщин), пациентов в момент операции биоинертного (13 мужчин, 8 женщин) либо биоактивного (31 мужчины, 26 женщин) остеосинтеза, в динамике (1-6 мес.) биоинертной (21 человек) либо биоактивной (51 пациент) внешней фиксации одиночных переломов бедра или голени. Установлено, что имплантаты с кальцийфосфатным покрытием оказывают системное регулирующее влияние на метаболизм костной ткани. Основной механизм их позитивного действия на репаративную регенерацию костной ткани связан с увеличением депо кальция в организме. Высокое содержание кальция в сыворотке крови является важнейшим предиктором успешного накостного остеосинтеза.
Бесплатно
Статья научная
В экспериментах на 10 взрослых беспородных собаках через 5 дней после закрытой флексионной остеоклазии начинали дозированное удлинение голени по 1,0 мм в сутки: в I серии методом круглосуточной автодистракции, во II - с 4-кратной дробностью. Животных выводили из опыта через 28 суток дистракции и 30 суток фиксации. Поперечные ультратонкие срезы передней большеберцовой мышцы контрастировали по Рейнольдцу, исследовали с помощью трансмиссионного электронного микроскопа JEM-100B при увеличении 11800×. Осуществлен ультраструктурно-стереологический анализ: проекции изображений капилляров в их безъядерной зоне при суммарном увеличении х44840 совмещали с открытой тестовой решеткой коротких отрезков (шаг 1 см), достоверность различий определяли на основании критериев Вилкоксона и рандомизации компонент для независимых выборок. Дополнительно проведен информационный анализ, характеризующий уровень организации биологического объекта как целостной системы. Рассчитывали значения информационной и относительной энтропии, коэффициента избыточности и организации. Показано: в условиях дистракции с малой дробностью для эндотелия капилляров характерны признаки повышенной метаболической активности и интенсификации окислительно-восстановительных процессов, при этом отмечены минимальные значения коэффициента избыточности и абсолютной организации - показатели надежности системы, а также максимальные значения информационной и относительной энтропии. Продемонстрировано несомненное преимущество круглосуточной автодистракции, особенно по окончании периода удлинения, где коэффициент избыточности и абсолютная организация выше в 2,4 раза по сравнению с методом 4-кратной дробности, по окончанию периода фиксации разница составила 1,2, соответственно, значения информационной и относительной энтропии минимальны в условиях автодистракции.
Бесплатно
Статья научная
С целью обоснования преимуществ использования стержневых фиксаторов с упорной резьбой в аппаратах для наружного чрескостного остеосинтеза нами проведен математический анализ видов резьбы стержней, наиболее часто используемых в аппаратах внешней фиксации, и предложен стержневой остеофиксатор собственной конструкции в качестве прототипа. Исследованы радиальная и осевая прочности закрепления стержней собственной конструкции, Фурдюка, ЦИТО и СКИД в метафизарных и диафизарных отделах кости с помощью специального нагрузочно-измерительного устройства. Анализ полученных результатов позволяет утверждать о статистически достоверном превосходстве по радиальной и осевой прочности закрепления в кости стержня собственной конструкции по сравнению с вышеперечисленными стержнями.
Бесплатно
Математическое моделирование биомеханики бедренных компонентов проксимальной фиксации
Статья научная
Методом конечных элементов с использованием программы ANSYS проведен анализ напряженно-деформированного состояния, возникающего при воздействии наиболее критичных функциональных нагрузок в системе «бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава – костные структуры». Разработан типоразмерный ряд объемных моделей, анатомически подобных естественной и эндопротезированной ножке "CORAIL" и "TAPERLOCK" (соответствующих типоразмеров) бедренной кости. Анализ показателей выявил, что смещения при коэффициенте трения 100 значительно не отличается от аналогичных данных для естественной кости в условиях состоявшейся остеоинтеграции и подтверждает механическую совместимость бедренных компонентов "CORAIL" и "TAPERLOCK".
Бесплатно
Математическое моделирование компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации
Статья научная
Техническим результатом предлагаемых компоновок стержневых аппаратов является повышение жесткости фиксации отломков за счет проведения стержней в разных плоскостях и под разными углами, в то же время разброс показателей жесткости фиксации отломков в различных плоскостях говорит об эластичности фиксации отломков, что влияет на процесс консолидации перелома.
Бесплатно
Медикаментозное ведение пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Статья научная
Введение. «Золотым» стандартом лечения диспластического коксартроза в настоящее время является тотальное эндопротезирование (ТЭП). Деформация костных структур, образующих тазобедренный сустав, возникающая в результате непосредственно патологии, а также после перенесенных оперативных вмешательств, укорочение или удлинение мягкотканных структур, наличие рубцовых тканей, необходимость низведения головки бедренной кости приводят к значительному числу послеоперационных осложнений. Данное исследование направлено на разработку алгоритма медикаментозного ведения пациентов в послеоперационном периоде, основанного на патогенетических механизмах, позволяющего снизить процент возникающих осложнений. Цель. Изучение отдаленных результатов лечения больных с диспластическим коксартрозом 3-4 стадии и 1, 2, 3 степени по Crowe по данным клинико-лабораторного, электронейромиографического и рентгенологического исследований, а также двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и модифицированной шкалы Харриса после назначения разработанного медикаментозного комплекса. Материалы и методы. Исследование выполнено у 258 больных с диспластическим коксартрозом 3-4 стадии и 1, 2, 3 степени по Crowe после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, которые были разделены на 2 группы в зависимости от получаемой терапии: пациенты основной группы получали витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, НПВС, антибиотики, антикоагулянты, ингибиторы остеокластов, препараты кальция, а в группе сравнения - НПВС, антибиотики, антикоагулянты, препараты кальция. Исследования проводились через 2 года после оперативного лечения при помощи клинико-рентгенологических, электронейромиографических и денситометрических методов. Результаты. Было выявлено, что у пациентов с диспластическим коксартрозом применение антихолинэстеразных препаратов и витаминов группы В улучшает аксональную проводимость и нервно-мышечную передачу седалищного нерва, а применение ингибиторов остеокластов, препаратов кальция и витамина D3 способствует улучшению показателей минеральной плотности костной ткани. Выводы. Применение разработанного медикаментозного комплекса позволяет улучшить функциональные результаты у пациентов с диспластическим коксартрозом после тотального эндопротезирования.
Бесплатно
Статья научная
Введение. Проблема качества оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста (по ВОЗ пожилой возраст - 60-74 года; старческий - 75-90 лет, свыше 90 - долгожители) в настоящее время остается актуальной. Проект протокола предоперационного обследования и ведения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости официально не утвержден уполномоченным органом исполнительной власти г. Москвы. Цель. Провести анализ нормативных документов, регламентирующих обоснование выполнения «срочных операций» у пострадавших пожилого и старческого возраста; провести медико-экспертный анализ ведения медицинской документации с точки зрения качества выполнения медицинской услуги. Материалы и методы. Анализ медицинских карт этой групп пациентов, поступивших в травматологическое отделение ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы за последние 3 года (2012-2014). Всего проведен медико-экспертный анализ 82 карт стационарных больных с указанной патологией. Результаты. Медико-правовой анализ показал, что в настоящее время отсутвуют нормативные документы, регламентирующие обоснование выполнения «срочных операций» у данной категории больных. Также отсутвуют объективные рекомендации по предоперационной подготовке. Медико-экспертный анализ медицинской документации выявил ряд упущений как в ведении документации, так и в лечении этой категории пострадавших. Заключение. Объективный анализ значительного количества клинического материала указывает на рациональность использования активной хирургической тактики в лечении данного контингента больных. Однако для правового обеспечения обоснования необходимости выполнения операции по «экстренным показаниям» требуется разработка детализированных рекомендаций, определяющих комплекс предоперационной подготовки, и утверждение показаний и противопоказаний к выполнению оперативного пособия у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.
Бесплатно
Статья научная
Цель. Изучение особенности медико-социальной реабилитации больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава, а также выявление возможных путей снижения первичной инвалидности и оптимального восстановления трудоспособности больных и инвалидов при данной патологии. Материалы и методы. Проанализированы материалы 499 больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Изучены сведения о характере труда, степени физического напряжения, о профессиональных перемещениях, образовании у лиц, признанных инвалидами, а также вопросы социально-трудовой реабилитации больных. Разработаны прогностические критерии клинико-функциональных исходов после ТЭТС. Результаты. При освидетельствовании были признаны инвалидами 384 больных, из них у 52 пациентов установлена инвалидность при первичном освидетельствовании, у 332 - при переосвидетельствовании. До установления инвалидности подавляющее большинство больных работали в условиях с вредными факторами и физическими нагрузками (83,3 %), из них более половины выполняли тяжелые виды работ. Показано, что сформировавшиеся спустя 6 месяцев после операции при адекватной реабилитации функциональные возможности большинства обследованных больных, у которых было одностороннее поражение тазобедренного сустава, при отсутствии осложнений со стороны оперированного сустава смогут удовлетворить требованиям технологического процесса широкого круга профессий, при исключении противопоказанных факторов труда. Заключение. К основным факторам оценки трудоспособности больных с имплантированным суставом относятся этиология, характер течения заболевания, стадия патологического процесса, степень нарушения статодинамической функции, клинический и трудовой прогноз и социальная адаптация больного. Следует дифференцированно решать вопросы экспертизы трудоспособности с учетом приведенных факторов.
Бесплатно
Статья научная
В рамках Международной декады костей и суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010) изучена заболеваемость остеоартрозом крупных суставов среди жителей Уральского региона (Курганская область и Ямало-Ненецкий автономный округ), определены основные медико-социальные аспекты организации и развития высокотехнологичной хирургической помощи, выявлены ее недостатки. Внедрена во ФГУН РНЦ «ВТО» система оказания специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозом, включающая комплексную диагностику, консервативное амбулаторное и стационарное лечение, хирургическое лечение тяжелых поражений суставов методом эндопротезирования, диспансерное наблюдение за пролеченными больными и профилактическую работу с населением региона. Научно-организационная работа по изучению заболеваемости суставов и развитие всех аспектов высокотехнологичной медицинской помощи больным остеоартрозом необходимы для снижения заболеваемости остеоартрозом и повышения уровня здоровья, сохранения активного долголетия жителей Уральского федерального округа
Бесплатно
Статья научная
Введение. Цифровые технологии, используемые при протезировании пациентов с ампутационными культями, в основном носят экспериментальный характер. Это связано со сложностью моделирования формы культеприемника. Цель. Разработка методики аддитивного изготовления гильз протезов голени, позволяющей свести к минимуму отрицательные результаты за счет формирования электронной модели культеприемника с учетом анатомо-функциональных особенностей усеченной конечности. Материалы и методы. Исследование построено на изучении протезирования 20 человек. В зависимости от способа сканирования культи все пациенты разбиты на 3 группы. Результаты. Изучались результаты протезирования после сканирования обнаженной культи (9 чел.), с надетым силиконовым чехлом (6 чел.) и по предложенной методике с использованием заранее изготовленных закладных элементов (5 чел.). Анализ результатов показал преимущество предложенной методики сканирования. Данные подтверждены результатами клинического и инструментального обследования. Так коэффициент симметрии по времени переката через стопу в первой группе составил 0,55 ± 0,14, во второй группе - 0,63 ± 0,07 и в третьей - 0,85 ± 0,04. Обсуждение. Лучшие результаты в третьей группе связаны с благоприятным распределением нагрузки за счет использования закладных элементов. Одновременно упрощается обработка цифровой модели, при которой нет необходимости в разгрузке костных выступов. При сканировании обнаженной культи процесс обработки цифровой модели сложен, требует наличия профессиональных навыков. Также работа с виртуальной моделью исключает контакт с пациентом, что может быть причиной некорректной обработки цифровой модели. Использование же силиконового чехла снижает давление на костные выступы. Однако при резко скелетированной культе эластичных свойств чехла недостаточно, что приводит к травматизации тканей. Выводы. Проведенная работа показала, что повышение качества протезирования зависит от методики сканирования усеченной конечности. Использование предварительно установленных закладных элементов позволяет эффективно распределить нагрузку в гильзе и создать благоприятные условия для пользования протезом.
Бесплатно
Статья научная
Исследовали по данным базы «Medline» за период с 1960 по 2004 год количественную динамику публикаций по ключевым словам, связанным с проблемой остеопороза. Показано, что их значимый прирост начался с конца 70-х годов XX века. При этом выявлен существенный разрыв между огромным количеством работ, посвященных эпидемиологии, диагностике, осложнениям остеопороза (переломам) и его лечению, исчисляющихся тысячами в год, и числом статей, рассматривающих патогенез потери костной массы в целом и остеопорозу в частности, исчисляющихся сотнями. Подчеркивается наличие информационного прессинга в сфере консервативного лечения и профилактики остеопороза. Этот прессинг является основой формирования в обществе в целом и у части медицинского сообщества околонаучных и околомедицинских представлений, определяющих не совсем корректно с этиопатогенетической точки зрения основные пути профилактики, диагностики и лечения потери костной массы, в частности остеопороза.
Бесплатно
