Статьи журнала - Московский хирургический журнал
Все статьи: 1026
Статья научная
Представлены основные вехи жизни и творчества Ю.Ю. Джанелидзе. Анализируются заслуги в практической медицине видного отечественного хирурга академика АМН СССР профессора Ю.Ю. Джанелидзе. Отмечен его вклад в организацию скорой медицинской помощи в Ленинграде и в Советском Союзе в целом. Освещены малоизвестные факты из жизни ученого. Показано, что в 1932 г. на базе больницы имени Е.П. Первухина был образован научно-практический институт скорой помощи. Научным руководителем института был утвержден инициатор его создания Ю.Ю. Джанелидзе. Огромная заслуга его была в том, что институт стал центром неотложной хирургии. Ю.Ю. Джанелидзе стремился внедрять в медицинские учреждения наиболее совершенные организационные формы и лучшие методы лечения, тем самым оказывая заметное положительное влияние на работу больниц и клиник не только города Ленинграда. Невозможно переоценить роль ученого в развитии экстренной хирургии в СССР первой половины XX столетия.
Бесплатно
Статья обзорная
Послеоперационные спайки по-прежнему представляют собой нерешенную проблему. В настоящее время поиск надежных средств профилактики послеоперационного спаечного процесса движется по пути использования разнообразных барьерных противоспаечных средств, поскольку они обладают очевидными преимуществами перед лекарственными средствами. Однако, развитие спаечного процесса обусловлено множеством значимых этиологических и влияющих факторов, и барьерные средства способны лишь уменьшить действие некоторого ряда из них. Другим существенным препятствием в преодолении данной проблемы авторы считают отсутствие единой формальной системы оценки выраженности спаечной болезни брюшины, так как существующие индивидуальные оценочные подходы не позволяют сравнивать параметры эффективности между тем или иным способом предотвращения спаечного процесса. В представленном обзоре детально рассмотрены достоинства и недостатки некоторых используемых в практике барьерных средств. По мнению авторов, основа успешного решения проблемы спаек состоит в сочетании качественной хирургической техники вмешательства с методами предупреждения скрытых повреждений брюшины и интраоперационной инстилляцией поликомпонентного противоспаечного барьерного геля, выбор которого основан на доказанной в строгих клинических испытаниях эффективности.
Бесплатно
Восстановительные операции у больных с одноствольной колостомой
Статья научная
Введение. По данным ВОЗ количество стомированных людей составляет 100-150 человек на 100 000 населения страны. Операция по устранению колостомы в настоящее время требуется значительному количеству пациентов.Цель исследования. Улучшить результаты восстановительных операций у больных с одноствольной колостомой.Материал и методы исследования. Колостома была сформирована 96 больным, после резекции ободочной кишки по поводу рака - у 61 (63,5 %) больного, у 29 (30,2 %) пациентов в связи с осложнениями дивертикулярной болезни, у 6 (13,5 %) пациентов в связи с травматическим повреждением ободочной кишки. Восстановительная операция - выполнена 66 больным в возрасте от 23 до 85 лет. Мужчин было - 30 (45 %), женщин - 36 (55 %).Результаты лечения. Послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (7,5 %) из 66 оперированных больных. В 4 (6 %) наблюдениях отмечалось нагноение послеоперационной раны, у 1 (1,5 %) пациента диагностирована несостоятельность трансверзоректального соустья, которая сопровождалась развитием разлитого гнойного перитонита. В исходе отмечена смерть больного от прогрессирования абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.Заключение. Более чем у 2/3 (68, 7%) пациентов, удается выполнить восстановительную операцию, в период от 4 месяцев до 1 года. При планировании восстановительной операции следует учитывать метаболический статус пациента, состояние колостомы. До оперативного вмешательства необходимо наметить выбор вида кишечного соустья (аппаратный или ручной анастомоз), избрать оптимальный способ формирования анастомоза (конец в бок или конец в конец) с учетом анатомических особенностей таза и состояния сохраненной прямой кишки.
Бесплатно
Статья научная
Рассмотрены актуальные вопросы, связанные с особенностями этиопатогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и про- филактики восходящей гонореи. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что восходящая гонорея является следствием поздней диагностики на ранних стадиях, что требует массивной комплексной терапии как в дерматовенерологической, так и в акушерской практике. С одной стороны, это связано с неправильным самолечением, с другой стороны - с частым бессимптомным течением заболевания.
Бесплатно
Статья научная
Цель исследования: анализ проводимой профилактики ВТЭО с оценкой встречаемости ТГВ у пациентов с ПШБК в раннем посттравматическом периоде, а также попытка прогноза течения выявленного ТГВ в зависимости от вида и уровня тромбоза. Материалы и методы: в исследование были включены 115 пациентов, госпитализированых в первые 2 дня после ПШБК. Учитывалась проводимая профилактика ВТЭО, встречаемость ТГВ, закономерности течения ТГВ. Диагностика ТГВ проводилась с помощью ультразвукового ангиоска- нирования (УЗАС) нижних конечностей (на аппарате Еsaote mylab 70). Результаты: у 36,5% пациентов с переломом шейки бедренной кости ТГВ были выявлены в ходе предоперационного обследования. УЗАС желательно выполнять через 4-7 дней после травмы. Выявленные ТГВ не являются равнозначными с точки зрения прогрессирования ВТЭО. В случае применения антикоагулятной терапии ОДТГВ является довольно благоприятным (отрицательная динамика только у 8,3%). ДДТГВ у пациентов травматологического профиля наиболее часто прогрессирует на фоне антикоагулятной терапии (отрицательная динамика у 42,9%). Течение ПОТГВ довольно благоприятное, признаки положительной динамики на фоне антикоагулянтной терапии прослеживаются уже через несколько дней. Выводы: Анализ проводимой профилактики ВТЭО и встречаемость ТГВ указывают на сохраняющуюся актуальность проведения эффективной профилактики ВТЭО (например, при помощи НМГ). Применение антиагрегантов в качестве профилактики ВТОЭ у пациентов с ПШБК недопустимо в качестве единственного метода профилактики. При лечении наиболее благоприятно протекают ОДТГВ и ПОТГВ, прогрессирование ТГВ встречается чаще у больных с ДДТГВ и ПФТГВ. По данным двух последующих УЗАС-исследований, проведенных через 6-8 дней, можно предположить течение ТГВ после операции.
Бесплатно
Выбор доступа при повторных операциях на органах брюшной полости: алгоритм принятия решений
Статья научная
Введение. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения (ПОИАО) остаются одной из наиболее сложных проблем современной абдоминальной хирургии, ассоциируясь с высокой заболеваемостью, значительной летальностью и существенной социально-экономической нагрузкой. До настоящего времени в мировой литературе отсутствуют систематизированные, клинически валидированные алгоритмы выбора хирургического доступа при коррекции ПОИАО. Существующие рекомендации носят преимущественно описательный характер, базируются на экспертном мнении и не предлагают количественных критериев принятия решений. Цель. Разработать клинический алгоритм выбора хирургического доступа (лапароскопического или открытого) при повторных операциях у пациентов с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями (ПОИАО). Материалы и методы. В исследование включены 253 пациента с ПОИАО, потребовавшими повторного вмешательства. У 141 (55,7 %) пациента диагностированы инфекционные осложнения (перитонит), у 112 (44,3 %) – неинфекционные. Проведена оценка демографических показателей, физического статуса (ASA), прогностических шкал (SAPS II, SOFA, APACHE II), специализированных индексов перитонита (Мангеймский индекс перитонита – МИП, шкала стратегии при перитоните – ШСП, шкала WSES SSS), лабораторных маркеров (прокальцитонин – ПКТ, С-реактивный белок, лактат). Методом логистической регрессии и ROC-анализа определены независимые предикторы выбора открытого доступа и их пороговые значения. Результаты исследования и обсуждение. Независимыми предикторами выбора лапаротомии явились: возраст ≥60 лет, ASA ≥IV, SAPS II ≥28 (AUC 0,820), SOFA ≥4 (AUC 0,781), APACHE II ≥17 (AUC 0,776). У пациентов с перитонитом дополнительными значимыми критериями стали МИП ≥21 (AUC 0,813), ШСП ≥4 (AUC 0,841) и WSES SSS ≥6 (AUC 0,833). Комбинированный критерий «ПКТ ≥7 нг/мл и лактат ≥2 ммоль/л» обладал специфичностью 85 % для прогнозирования открытого доступа. У пациентов с неинфекционными осложнениями значимым предиктором явился индекс массы тела ≥30,6 кг/м² (AUC 0,747). На основе полученных данных разработан трёхуровневый алгоритм стратификации риска («зелёная», «жёлтая», «красная» зоны), определяющий тактику вмешательства. Применение лапароскопического доступа в соответствии с алгоритмом позволило снизить 90-дневную летальность при инфекционных осложнениях с 15,1 % до 1,1 % (p<0,001), сократить сроки госпитализации на 17–29 % и длительность пребывания в ОРИТ в 2–5 раз. В 48,7 % случаев инфекционных и 63,5 % неинфекционных осложнений лапароскопическая коррекция успешно выполнена после первичной лапаротомии («миниинвазивный шаг»). Заключение. Предложенный алгоритм, основанный на интеграции объективных прогностических критериев, позволяет стандартизировать выбор хирургического доступа при повторных операциях, минимизировать субъективизм и значимо улучшить результаты лечения пациентов с ПОИАО.
Бесплатно
Выбор доступа при срочных и экстренных операциях на толстой кишке
Статья научная
Введение: целью данной работы было изучение ближайших результатов лечения и разработка алгоритма использования различных вариантов доступа при ургентных операциях на толстом кишечнике. Материал и методы: в исследовании выполнен ретроспективный анализ результатов лечения 89 больных с различными заболеваниями толстой кишки, оперированных в срочном и экстренном порядке. Все больные были разделены на 2 группы: 31 пациент (основная группа) - оперированы из лапароскопического доступа, 58 пациентов (группа сравнения) - из лапаротомного доступа. Группы были сопоставимы по возрасту, частоте и виду основного и сопутствующих заболеваний, но отличались по полу, классу риска анестезии (ASA) и частоте осложнений основного заболевания. Результаты: основными показаниями к выполнению экстренной или срочной операции были острая кишечная непроходимость (16,2% против 53,5%), кишечное кровотечение (41,9% против 6,9%) и перитонит (22,6% против 29,3%). Средняя длительность операций не зависела от вида используемого доступа. Значимых различий по частоте послеоперационных осложнений между пациентами обеих групп не выявлено (9,7% против 6,9%). Применение лапароскопического доступа приводило к статистически значимому сокращению сроков восстановления кишечной перистальтики (2,1±0,4 против 3,8±0,9 сут.), а также сопровождалось значимым уменьшением времени использования анальгетиков (2,7±0,6 против 4,6±1,2 сут.). Заключение: использование лапароскопического доступа при ургентных заболеваниях толстой кишки не приводит к увеличению длительности вмешательств и частоты послеоперационных осложнений, но сопровождается сокращением сроков послеоперационного пареза кишечника и уменьшением потребности в анальгетиках. Разработанный алгоритм выбора хирургического доступа позволяет увеличить число пациентов с ургентными заболеваниями толстой кишки, которых можно оперировать малоинвазивно.
Бесплатно
Статья научная
Материал и методы. Рассматривается 437 больных метастазами колоректального рака в печени, имеющих не менее одного неблагоприятного фактора отдаленного прогноза: множественные, билобарные метастазы в печени, большие размеры метастазов, наличие внепеченочных метастазов и др. Комбинированное лечение проведено 339 (78%) больным: комбинированное лечение с адъювантной системной химиотерапией (163 больных), комбинированное лечение с периоперационной системной химиотерапией (54 больных), комбинированное лечение с периоперационной регионарной химиотерапией (122 больных). Хирургическое лечение проведено 66 (15%) больным. Отдельно рассмотрена группа из 32 (7%) больных резектабельными метастазами, которым проводилась только системная химиотерапия. Все резекции печени в силу значительного поражения носили исключительно обширный характер. Результаты. Летальность среди оперированных - 4%. Уровень осложнений - 56%. Послеоперационная летальность и осложнения в сравниваемых группах статистически не различались. Объем интраоперационной кровопотери в сравниваемых группах статистически достоверно не различался. Добавление бевацизумаба к дооперационной химиотерапии не увеличило интраоперационную кровопотерю. 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения с адъювантной химиотерапией - 26±4%, что достоверно превосходит показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения (17±5%), лекарственного лечения (5-летняя выживаемость не достигнута), комбинированного лечения с периоперационной системной химиотерапией (13±5%) и статистически недостоверно превосходит 5-летнюю выживаемость после комбинированного лечения с перио- перационной регионарной химиотерапией (20±5%). Заключение. При резектабельных метастазах колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом показано комбинированное лечение с адъювантной системной химиотерапией. При исходно нерезектабельных метастазах в печени в отсутствии внепеченочных проявлений заболевания лечение следует начинать с регионарной химио- и биотерапии. При исходно нерезектабельных метастазах с внепеченочными проявлениями заболевания лечение должно начинаться с системной химиотерапии.
Бесплатно
Выбор метода лечения послеоперационных вентральных грыж
Статья научная
Введение. Устранение больших послеоперационных грыж является сложной задачей, а у пациентов с ожирением, диабетом и курением кратно возрастает риск послеоперационных осложнений. Цель исследования. Оценить результаты лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с избыточной массой тела путем дифференцированного подхода к выбору метода герниопластики. Материал и методы исследования. Изучены результаты хирургического лечения 135 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в двух медицинских учреждениях. Первая группа (68 пациентов) оперирована с использованием эндопротезной сетки, вторая группа (67 пациентов) – с аутодермальным трансплантатом, подготовленным в оксигенированных препаратах. Результаты. Многофакторный логистический регрессионный анализ не выявил существенных различий в частоте возникновения нежелательных явлений между группами (ОШ = 0,834, 95 % ДИ [0,456–1,592], p = 0,687). Однако было отмечено значительное снижение частоты возникновения сером (7,35 % против 1,49 %, p = 0,004). Более того, аутотрансплантация кожи была связана со снижением частоты возникновения серомы (ОШ = 0,296, 95 % ДИ [0,097–0,931], p = 0,042). Заключение. Герниопластика с использованием деэпителизированной аутодермы, подготовленной предимплантационно в оксигенированных препаратах, подходит для лечения послеоперационных вентральных грыж у пациентов с ожирением (ИМТ ≥ 25 кг/м2), сахарным диабетом, а также у пациентов из группы высокого риска.
Бесплатно
Выбор метода лечения резистентного асцита у больных с циррозом печени
Статья научная
В основу работы положен анализ комплексного клинического обследования 46 пациентов с циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензией и асцитом, резистентным к диуретической терапии. При этом 43-м больным выполнено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). Через 6 месяцев результаты TIPS прослежены у 43 больных. В первой группе пациентов на завершающем этапе TIPS мы использовали самораскрывающиеся голометаллические стенты (n=26), во вторую группу вошли больные после стентирования стент-графтом Viatorr TIPS Endoprosthesis и wallgraft (n=17). Среди показаний для выполнения TIPS были: кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и асцит, резистентный к диуретической терапии. Через 6 месяцев после операции были получены следующие результаты у больных первой (голометаллический стент) и второй (стент-графт) групп: кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода рецидивировало у 4,6% и 0% больных, увеличение степени печеночной энцефалопатии мы зафиксировали у 11,6% и 11,8% пациентов. Следует отметить, что тромбоз внутрипеченочного стента мы диагностировали у 16,3% и 11,8% больных. Летальность в группах была следующая: 13,9% больных в первой группе и 11,8% - во второй. TIPS с использованием стент-графта значительно улучшает проходимость внутрипеченочного шунта в ближайшем и отдаленном периоде, что снижает вероятность повторных кровотечений из ВРВП, уменьшает количество асцитической жидкости по сравнению с использованием голоме- таллических стентов.
Бесплатно
Выбор метода лечения рецидивных послеоперационных вентральных грыж и их результаты
Статья научная
Изучены результаты хирургического лечения рецидивных послеоперационных вентральных грыж с применением синтетических эндопротезов у 42 пациентов. Средний возраст составил 59,8±2,6 года. Расположение эндопротезов в предбрюшинном пространстве у 14(33,3%) оперированных пациентов (размещение сетки sublay - у 11; inlay - у 3). Межмышечное расположение эндопротеза у 17(40,5%) пациентов(sublay - у 13; inlay - у 4). Операция задняя сепарация (TAR-technique) была выполнена у 11(26,2%) пациентов. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 2 лет. Рецидивы ПОВГ у 2(4,8%) пациентов, оперированных с межмышечным расположением эндопротеза. Наилучшие результаты были получены в лечении реци- дивных вентральных грыж при задней сепарационной пластике, отсутствием послеоперационных осложнений и ранней реабилитации пациентов считавшихся инвалидами.
Бесплатно
Выбор методики эндоскопического удаления субэпителиальных новообразований желудка
Статья научная
Введение. Современные тенденции развития хирургии характеризуются внедрением эндоскопических внутрипросветных технологий в варианты лечения пациентов с субэпителиальными новообразованиями желудка. Однако, не смотря на растущее число публикаций об успешном опыте выполнения данных операций, единого алгоритма выбора техники, с учетом всех характеристик опухоли, на сегодняшний день не существует. Цель исследования. Улучшить результаты лечения пациентов с субэпителиальными новообразованиями желудка. Материалы и методы. В основу работы положен ретроспективный анализ хирургического лечения 74 пациентов с субэпителиальными новообразованиями желудка в период с 2013 по 2022 гг. Вмешательства включили в себя 27 эндоскопических диссекций в подслизистом слое, 34 тоннельные диссекции, 10 эндоскопических мышечных диссекций и 3 полнослойные резекции.Результаты. Значимых интра- и послеоперационных осложнений, требующих изменения тактики лечения, не было. У 17(50%) пациентов, которым было выполнено тоннельное вмешательство, был выявлен карбоксиперитонеум. Лишь в 8(23,5 %) наблюдениях требовалась декомпрессия брюшной полости с использованием иглы Вереша. При выполнении контрольных ЭГДС и КТ органов грудной и брюшной полости (через 6 месяцев и 1 год) данных за рецидив заболевания не выявлено.Заключение. Разработанный алгоритм выбора методики эндоскопического удаления подслизистого новообразования желудка позволяет осуществить правильный доступ к опухоли, за счет чего операция может быть выполнена с минимальными временными затратами и минимальными рисками возникновения осложнений. Быстрая реабилитация является несомненным преимуществом эндоскопических вмешательств.
Бесплатно
Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного механической желтухой
Статья научная
Целью данной работы является ретроспективная оценка результатов хирургического лечения больных хроническим панкреатитом (ХП), осложненным механической желтухой. За период с 2008 года по март 2016 года в ГКБ им С.П. Боткина находилось на лечении 59 пациентов с явлениями механической желтухи на фоне хронического панкреатита. Для разрешения желтухи 9 пациентам выполнены малоинвазивные хирургические вмешательства, 18 больным выполнялся Бернский вариант операции Бегера, у 22 больным операция Фрея в сочетании с билиодигестивным соустьем и 10 больным выполнялась пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (пПДР). Купирование болевого синдрома в отдаленном периоде было одинаково во всех группах, однако, у 8 пациентов после Бернского варианта операции Бегера диагностирован рецидив механической желтухи, за счет стриктуры анастомоза, потребовавший повторных хирургических вмешательств.
Бесплатно
Выбор сроков малых ампутаций у больных с критической ишемией и изолированной гангреной пальцев
Статья научная
Введение. Поражение периферических артерий является одним из грозных состояний в группе заболеваний болезней системы кровообращения.Материалы и методы. В нашем исследовании мы сформировали изолированную группу по лечению больных без выраженного инфицирования, но с дистальными некрозами, которые следовало удалять после восстановления кровотока. Открытым остается вопрос о сроках выполнения ампутации. Такая операция возможна как одномоментно, так и этапно. Целью настоящего исследования явилась оценка влияния сроков малых ампутаций на результаты лечения. В группу с одномоментной ампутацией мы включили 26 больных, которым операцию выполнили или одномоментно с шунтирующим вмешательством или в течение суток после эндоваскулярной реваскуляризации. Отсроченная ампутация пальцев выполнялась в сроки от 5 до 14 суток с момента реваскуляризации, таких больных было 36.Обсуждение. Мы не нашли статистически значимых различий между отдаленными результатами по представленному параметру.Результаты. Показатель выживаемости в течение года составил 92 % в группе с одномоментной ампутацией пальцев и 88 % - с этапной.
Бесплатно
Статья научная
Введение. Целью исследования стало определение лапароскопического абдоминального интегрального индекса для оценки условий оперирования при сверхожирении для выбора одно или двухэтапного хирургического лечения.Материал и методы. Применен разработанный автором метод подсчета абдоминального интегрального индекса для оценки условий оперирования в рабочей лапароскопической полости при сверхожирении на основе суммы основных измерений.Результаты. Предложено различать пять уровней сложности операции с различными интервалами значений абдоминального интегрального индекса с оценкой условий оперирования от «оптимальных» до «экстремально плохих». Продемонстрированы результаты расчета абдоминального интегрального индекса с использованием разработанной модели и оценки с применением шкалы рейтинга у двух пациентов с одинаковым ростом и примерно одинаковой массой тела. При этом выявлен различный результат абдоминального интегрального индекса. В соответствии с индексом, равным 3,99 баллов, установлена оценка, соответствующая критерию «приемлемые условия оперирования», а в другом случае при значении индекса 2,9 установлена оценка «плохие условия оперирования».Выводы. Абдоминальный интегральный индекс оценки условий оперирования при сверхожирении, основанный на линейных измерениях, дает стандартизированную объективную оценку и позволяет сделать выбор между одно или двухэтапным хирургическим лечением сверхожирения с персонифицированным подходом к каждому отдельному пациенту.
Бесплатно
