Статьи журнала - Московский хирургический журнал
Все статьи: 714
"Десять лет спустя..." - отдаленные результаты операций из мини-доступа при холецистохоледохолитиазе
Статья научная
В сроки до 10 лет изучены отдаленные результаты 357 операций из минидоступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент» при холецистохоледохолитиазе. Исследовано качество жизни этих пациентов.
Бесплатно
A multidisciplinary approach to the treatment of malignant heart tumor
Статья научная
Introduction: paragangliomas are rare neuroendocrine neoplasms with a frequency of 0.001-0.01% in population, which arise from the adrenal medulla and extrarenal autonomic paraganglia, respectively. Paragangliomas of the heart are extremely rare primary neuroendocrine tumors of the heart, accounting for less than 1% of all cardiac neoplasms. Their location is clinically important as they can interfere with heart function. For large paragangliomas of the heart with myocardial invasion, the need for heart reconstruction or transplantation may potentially arise.Discussion: in our case, taking into account the secretion of catecholamines, sick sinus syndrome, a high risk of bleeding, and tumor fragmentation, the first stage was to achieve the regression of the tumor by means of embolization of heart tumor suppliying afferent with coils. However, due to several sources of blood supply of newgrowth, this method of treatment did not lead to the desired effect. In this regard, the tactics of open surgical intervention was chosen to remove the newgrowth with the reconstruction of heart chambers. According to the data of postoperative biopsy, removed tumor was paraganglioma. Conclusion: this experience shows the importance of a multidisciplinary and personalized approach in treatment of patients in a multidisciplinary hospital.
Бесплатно
Статья научная
One of the most difficult and rapidly developing areas of cardiovascular surgery is aortic surgery. In recent years, surgery of the combined pathology of the aorta has been actively developing, as well as reconstructive surgery of the aortic root and aortic valve. Today in case of ascending aorta aneurysm with aortic insufficiency and the absence of morphological changes of aortic valve leaflets, surgeons try to make the different types of Valve-Preserving Surgery. The progress achieved in endovascular treatments for aortic pathology has made it possible to reduce surgical mortality and improve long-term results of the abdominal aortic aneurysms treatment.In our clinical case taking into account the general severity of the patient's condition and the high risks of simultaneous surgery, the tactics of two-stage surgical treatment was chosen. The first stage is the ascending aorta prosthetics with preservation of the native valve, the second stage is endovascular treatment of the infrarenal aorta.Conclusion. This work demonstrates the successful clinical experience of a multidisciplinary approach to two-stage treatment of a patient with root and ascending aortic aneurysm with aortic valve insufficiency and infrarenal aortic aneurysm.
Бесплатно
Статья научная
Relevance: this article examines the definitions of lymph circulation in the intestinal mesentery system in normal conditions and in the UC model, as well as the management and treatment of patients with ulcerative colitis using lymphotropic therapy in the postoperative period. The aim of this work is to study and evaluate the non-refuting value of lymphotropic therapy in patients in the complex treatment of UC in the postoperative period. Material and methods - in serial experiments on animals - dogs, in an experiment, we have created a model of ulcerative colitis, and at the same time, before and after the creation of the model, we studied the lymph circulation in the intestinal mesentery. Based on the results of experimental studies, in a clinical setting, lymphotropic therapy was used in the complex treatment of ulcerative colitis in the postoperative period in 54 patients. To compare the results of lymphatic therapy, a control group of 43 patients was created who received conventional conventional treatment in the postoperative period. Results: when using lymphotropic therapy in the complex treatment of ulcerative colitis, the number of intestinal complications in the postoperative period significantly decreases and the patient's stay in the hospital is reduced.
Бесплатно
Статья обзорная
Свищи прямой кишки одно из самых распространенных заболеваний в колопроктологии, однако патогенез возникновения свищей у пациентов с болезнью Крона иной. Хирургическое лечение перианальных проявлений болезни Крона проходит по тем же стандартам, что и при крипто-гландулярных свищах прямой кишки, однако результаты лечения остаются неутешительными. В отличие от других методик, VAAFT является наиболее безопасной и миниинвазивной процедурой, позволяющей точно визуализировать свищевой ход, идентифицировать вторичные ходы, ответвления и затеки, при этом не приводящей к такому серьезному осложнению, как недостаточность анального сфинктера. Данная методика является актуальной,в виду отсутствиякрупных рандомизированных исследований, с помощью которых можно было получить отдаленные и качественные результаты.
Бесплатно
«Идеальный» пуп при абдоминопластике
Статья научная
Введение. По данным научной литературы грыжи пупочного кольца в структуре прооперированных грыж передней брюшной стенки составляют от 4 % до 7 %, а их сочетание с диастазом прямых мышц живота достигает 60 %. Расхождение (диастаз) прямых мышц живота встречается в основном у женщин, рожавших более одного раза, этиологически оно обусловлено мышечной дистопией и слабостью апоневротических элементов.Выбор же умбиликопластики во многом определяет состояние послеоперационных рубцов и эстетический результат операции.Цель исследования. С учетом анатомических и функциональных особенностей передней брюшной стенки улучшить результаты абдоминопластики, выполненной у пациентов с диастазом мышц живота, осложненным пупочными грыжами.Материалы и методы. В исследование включены женщины второго взрослого и зрелого возрастов. По телосложению было 50 % экзоморфов, 41,7 % мезоморфов и 60 % эндоморфов. Всемженщинам выполнена дермолипэктомия, герниопластика по К.М. Сапежко, ушивание диастаза прямых мышц живота. Прооперирована по авторской методике (патент РФ 2749475 от 11.06.21)31 женщина, у 34 - ушивание диастаза и формирование неопупа выполнено по стандартной методике.Результаты. У 34 женщин, которым ушивание диастаза и дермолипэктомия выполнена традиционным методом, в послеоперационном периоде краевой некроз пупа диагностирован в двух случаях, у одной пациентки некроз пупа составил 60 % и у одной пациентки диагностировано 100 % поражение пупа. В исследуемой группе некроза пупа не наблюдали. Кроме того, у женщин, прооперированных авторским методом в меньшей степени в послеоперационном периоде был выражен болевой синдром, а эстетическая удовлетворенность внешним видом была значительно выше, чем у женщин контрольной группы.Заключение. Предложенный метод умбиликопластики с ушиванием диастаза прямых мышц живота позволяет избежать некроза пупа и улучшает эстетическую удовлетворенность пациенток внешним видом передней брюшной стенки.
Бесплатно
Статья научная
В работе представлены основные годы жизни и научного творчества видного отечественного хирурга и ученого-новатора профессора А.Э. Рауэра. Анализируется тот факт, что с 1922 г. до конца жизни Александр Эдуардович руководил челюстно-лицевым отделением Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО). С 1932 г. профессор А.Э. Рауэр заведовал кафедрой челюстно-лицевой хирургии ЦИУ, организованной им на базе челюстно-лицевого отделения ЦИТО (Москва). Весь свой богатый опыт он обобщил в своем заключительном труде «Пластические операции на лице», удостоенном в 1946 г. Сталинской премии. Основные его работы были посвящены проблемам челюстно-лицевой хирургии. А.Э. Рауэр предложил ряд ценных способов устранения обезображивания лица, получивших широкое распространение (например, косая остеотомия при анкилозах челюстей, операция при привычных вывихах, пластика сквозных дефектов лица и др.). Под руководством Александра Эдуардовича в клинике также разрабатывались методы пластики при веерообразных рубцах шеи после термических травм и восстановление дужек зева при дефектах мягкого неба. Отмечено, что он много работал над пластикой других органов и предложил способы вмешательств при врождённых пороках развития мочевого пузыря, конечностей и др. Во время Великой Отечественной войны А.Э. Рауэр внедрил в практику способ лечения гранулирующих поверхностных ран с помощью формирования вторичных пластиночных лигатур. Показано, что после него осталось много достойных учеников, которые продолжали его работу по дальнейшему развитию челюстно-лицевой хирургии, ставшей важной и необходимой отраслью клинической медицины.
Бесплатно
Авторское хирургическое лечение пилонидальной кисты копчика по оригинальной методике
Статья научная
Введение. В хирургической практике в настоящее время имеется значительное количество методик и способов хирургического лечения пилонидальной кисты копчика.Цель исследования: дать оценку новому хирургическому способу лечения, оценить улучшение результатов лечения пациентов с пилонидальной кистой копчика по модернизированной методике.Материалы и методы. В нашей работе мы применили наиболее модернизированный и радикальный хирургический способ лечения пациентов с ПКК, провели сравнение двух групп пациентов. Основную группу составили 33 пациента с ПКК, получавших стандартное лечение. В группу сравнения был включен 31 пациент, которым было выполнено авторское лечение. Оценку результатов проводили в отдаленном периоде.Результаты. В группе сравнения по результатам исследования с основной группой отмечено статистически значимое снижение болевого синдрома в после операционном периоде, уменьшения койко-дней, а также достоверное снижение отдаленных послеоперационных осложнений (р
Бесплатно
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в терапии тазовой боли ассоциированной аденомиозом
Статья научная
Одной из актуальных проблем современной гинекологии является тазовая боль, частота которой остается высокой и тенденций к снижению не имеет. Генитальный эндометриоз, в частности аденомиоз выявляется у 70-90% женщин с различными симптомами тазовой боли. Цель исследования: повысить эффективность лечения тазовой боли, ассоциированной c аденомиозом. Материал и методы исследования: Проспективное исследование было проведено на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН в период с октября 2017 по май 2018 года. (ГБУЗ ГКБ им. В. М. Буянова ДЗ г. Москвы и ЦКБ №6 ОАО «РЖД»). В исследование были включены 30 (n=30) пациенток репродуктивного возраста с тазовой болью выраженной интен- сивност, обусловленной аденомиозом, верифицированных на основании сонографического и магнитно-резонансно томографического иссле- дования. Средний возраст обследованных пациенток с тазовой болью, ассоциированной с аденомиозом составил 33,8 ± 0,2 лет...
Бесплатно
Статья научная
Представлены некоторые исторические аспекты медицины XIX столетия в Грузии. Анализируются основные даты жизни и творчества академика АМН СССР Г. М. Мухадзе, вклад ученого в развитие научно-практической хирургии и урологии в СССР. Отмечено, что Г. М. Мухадзе считается основоположником высшего медицинского образования в Грузии. Он называл педагогическую деятельность важнейшей обязанностью каждого ученого. Лекции его были удивительно интересными и познавательными. Отмечено, что Г. М. Мухадзе основал в 1932 г. республиканскую станцию переливания крови в Грузии. Много труда и энергии пришлось затратить Григорию Михайловичу для создания донорских кадров, внедрения переливания крови в лечебную практику и развитие службы крови и гематологии в Грузии. Показано, что в его лице советская медицинская наука потеряла маститого хирурга-новатора, «отца-основателя» блестящей хирургической школы в Грузии, неутомимого, талантливого педагога и наставника молодого поколения врачей-клиницистов.
Бесплатно
Академик Владимир Михайлович Мыш (1873-1947) - основатель Сибирской школы хирургов и видный ученый
Статья научная
Анализируются основные вехи жизни В.М. Мыша. С 1901 г. он был профессором кафедры общей хирургии, а с 1909 по 1931 гг. заведовал кафедрой факультетской хирургии Томского университета. Отмечено, что В.М. Мыш в 1927 г. организовал в городе Томске Институт усовершенствования врачей, с 1932 г. заведовал кафедрой хирургии этого учреждения. После перевода ВУЗа в Новосибирск он продолжал заведовать кафедрой хирургии до конца жизни и одновременно (с 1936 г.) был заведующим кафедрой факультетской хирургии Новосибирского медицинского института. В годы Великой Отечественной войны В.М. Мыш был главным консультантом эвакогоспиталей Новосибирска. В работе отмечено, что В.М. Мыш опубликовал более 130 научных работ, в том числе руководства и монографии, по абдоминальной и торакальной хирургии, онкологии, урологии, заболеваниям костей и суставов, общей и пластической хирургии. Показано, что в 1912 г. он первым в нашей стране выполнил радикальную операцию при альвеолярном эхинококкозе печени, 2-моментную чреспузырную простатэктомию при гипертрофии предстательной железы. В.М. Мыш предложил ряд оригинальных вмешательств: пересадку мочеточника по видоизмененному им способу, пластику как способ лечения фимоза; восстановление подвижности нижнечелюстного сустава при двустороннем костном анкилозе и др. Владимир Михайлович, будучи одним из основоположников сибирской школы урологии, а также наставником и учителем выдающихся клиницистов, по праву признан одним из патриархов отечественной хирургии. Проанализированы научные приоритеты, представлены видные хирурги школы В.М. Мыша. Среди его учеников были В.С. Левит, Г.М. Мухадзе, М.С. Рабинович, А.Г. Савиных, С. Л. Шнейдер, К. Н. Черепнин, Д.В. Мыш и др. Отмечено, что клинике факультетской хирургии Новосибирского медицинского института присвоено имя В.М. Мыша.
Бесплатно
Статья научная
Введение. В современных условиях численность пострадавших с проникающими ранениями живота остается по разным данным на уровне от 5 до 22 % среди всех пострадавших с абдоминальной травмой [1, 2]. Однако не все проникающие ранения сопровождаются ранениями внутренних органов, лишь 75,9-87,7 % из них требуют инвазивного хирургического лечения [3, 4]. В настоящее время в клинической практике крупных госпитальных центров ведущим стал вопрос снижения уровня хирургической агрессии и правильный выбор тактики ведения пациента. Цель исследования. Улучшение результатов лечения пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями при выявленной коронавирусной пневмонии путем применения дифференцированного подхода и активно-выжидательной тактики лечения. Материалы и методы исследования. Рассмотрен клинический случай применения активно-выжидательной тактики у пациента с проникающими колото-резаными ранениями живота в сочетании с пневмонией вирусной этиологии, поступившего в НИИ СП им Н. В. Склифосовского в период пандемии. Результаты. Продемонстрирована возможность эффективного лечения пациента по протоколу активно-выжидательной тактики (АВТ) с наличием сопутствующих поражений легких при новой коронавирусной инфекции. Заключение. Дифференцированный подход и активно-выжидательная тактика у гемодинамически стабильных пациентов с проникающими ранениями живота применимы и в случае наличия у пациента сопутствующей коронавирусной пневмонии, и позволяет избежать выполнения «напрасных» обширных оперативных вмешательств, тем самым снижая риск развития послеоперационных осложнений на фоне инфильтративных изменений в легких.
Бесплатно
Актуальные вопросы вакуум-ассистированной лапаростомии в лечении распространенного перитонита
Статья обзорная
В последние годы в лечении пациентов с перитонитом широкое распространение получила технология вакуум-ассистированной лапаростомы. Несмотря на известные преимущества использования отрицательного давления в условиях отрытого живота у пациентов с перитонитом, данные о безопасности и эффективности этого способа до сих пор остаются недостаточными. Внедрение вакуум-ассистированной лапаростомы позволило улучшить клинические результаты, однако отсутствие стандартизации данной технологии является важным недостатком в оценке ее эффективности и безопасности. При этом опубликованные результаты исследований часто носят неоднозначный характер.Цель работы. Систематизация и анализ современных сведений, обосновывающих применение вакуум-ассистированной лапаростомы у пациентов с перитонитом, выявление нерешенных вопросов, а также путей для профилактики осложнений и стандартизации технологии.Разнообразие систем для создания отрицательного давления и отсутствие стандартизованного алгоритма ведения открытого живота с терапией отрицательным давлением при перитоните являются важным ограничением в оценке эффективности и безопасности данной технологии. Изучение ближайших исходов и оптимизация технологии вакуум-ассистированной лапаростомии в лечении перитонита представляется актуальной и важной исследовательской задачей.
Бесплатно
Актуальные вопросы диагностики деструктивного острого панкреатита
Статья обзорная
Введение. Одной из важных и обсуждаемых тем в современной медицине, по результатам исследований, являются заболевания поджелудочной железы - их диагностика и лечение. В данный момент в России выявляется от 27 до 50 случаев заболеваний на 100 000 населения.Основная часть. Рассмотрена классификация, формы и осложнения острого панкреатита. Описан современный взгляд на патогенез развития деструктивного панкреатита и роли ферментов поджелудочной железы в развитии панкреонекроза и осложнений. Проведен анализ литературных данных по вопросам изменений лабораторных показателей крови и их прогностическое значение. Проанализированы современные инструментальные методы исследования, их диагностическая ценность в выборе метода лечения, а также в выявлении послеоперационных осложнений.Заключение. Диагностика острого панкреатита должна проводиться комплексно и включать в себя как клинически и лабораторные данные, так и результаты инструментальных исследований. Проведение дальнейших исследований в области диагностики острого панкреатита позволит сформулировать четкий алгоритм действий, что в результате будет способствовать раннему прогнозированию течения заболевания.
Бесплатно
Актуальные вопросы лечения диастаза прямых мышц живота в сочетании с грыжами передней брюшной стенки
Статья научная
Введение. За последние годы в медицинской литературе все чаще появляются упоминания о диастазе прямых мышц живота (ДМПЖ) и о проблемах, которые связаны с ним. Если раньше считалось, что диастаз это всего лишь эстетическая проблема, то сейчас уже есть публикации, в которых говорится о том, что диастаз значительно снижает качество жизни пациентов и является фактором риска возникновения грыж передней брюшной стенки. В связи с актуализацией проблемы также увеличилась и хирургическая активность при данной патологии, что требует тщательного изучения понятия ДПМЖ.Цель данной работы: анализ актуальных проблем, связанных с ДПМЖ и его хирургической коррекцией.Материалы и методы. Проведен поиск и анализ литературных источников по ключевым словам в международной реферативной базе PubMed.gov, а также российской системе РИНЦ за последние 10 лет. Изучено свыше 30 научных публикаций.Результаты. Проанализировано ряд исследований, в которых в сумме оперированы 821 пациент различными малоинвазивными методиками и получены различные статистические данные.Выводы. Малоинвазивные методики лечения диастаза прямых мышц живота в сочетании с различными вентральными грыжами имеют общеизвестные преимущества над традиционными открытыми и должны быть методом выбора при решении вопроса об оперативном лечении данной группы пациентов.
Бесплатно
Актуальные вопросы хирургической коррекции декубитальных язв (обзор)
Статья обзорная
Введение. Цель данной работы: анализ основных проблем, связанных с хирургической коррекцией декубитальных язв.Материалы и методы. Проведен поиск и анализ литературных источников по ключевым словам в международной реферативной базе PubMed. gov, а также российской системе РИНЦ за последние 20 лет. Изучено свыше 50 научных публикаций.Заключение. Проблема оказания качественной хирургической помощи пациентам с пролежнями III-IV степени еще далека от разрешения. Пластика перемещенными многослойными лоскутами - метод выбора, позволяющий адекватно восполнить дефицит тканей, предотвратить рецидив обширных и глубоких декубитальных язв (ДЯ), улучшить качество жизни данных пациентов. Однако конечные результаты сильно зависят от качества подготовки пролежневой раны, выбора оптимальной методики и послеоперационного ухода. Комплексная оценка хронических пролежневых ран и персонифицированный подход к лечению, базирующиеся на понимании глубинных патофизиологических механизмов развития ДЯ, их специфики с учетом анатомической локализации, протяженности и глубины поражения позволят в будущем оптимизировать результаты корригирующих вмешательств. Не менее важны тщательное соблюдение техники пособия, грамотный послеоперационный уход. Тем не менее, данная сфера клинической практики остается зоной высочайшего риска развития послеоперационных осложнений. Этот факт является ведущей причиной низкой хирургической активности при ДЯ.
Бесплатно
Актуальные хирургические методы лечения гиперплазии предстательной железы
Статья научная
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных состояний, поражающих мужчин среднего возраста. До 15-25% мужчин в возрасте от 50 до 65 лет имеют симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП), которые обычно связаны с доброкачественным разрастанием ткани предстательной железы. Хотя СНМП часто ассоциируются с ДГПЖ, СНМП также могут быть вызваны различными не связанными синдромами, такими как сердечная недостаточность, инфекции мочевыводящих путей и сахарный диабет. В данной статье проведен обзор публикаций по теме современных и актуальных методов лечения гиперплазии простаты, а также проведен анализ их эффективности и безопасности. Появление большого количества хирургических методов лечения гиперплазии простаты предопределило поиск наиболее эффективных и безопасных из них. Данные проведенного нами проспективного, сравнительного исследования на кафедре урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова на базе ГКБ имени С.И. Спасокукоцкого позволили резюмировать, что все представленные в данной статье методы хирургического лечения ДГПЖ продемонстрировали свою эффективность, но, при этом, только методики тулиевой энуклеации и ТУРП позволяют провести операцию эндоскопически, сохраняя целостность кожных покровов, безопасно и радикально.
Бесплатно
Алгоритм лечения пострадавших с сочетанной травмой таза: ключевые этапы оказания помощи
Статья научная
Современный взгляд на проблему оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой, сфокусированный на объективизацию оценки тяжести состояния и тяжести полученных повреждений, не вызывает сомнений в необходимости этапного лечения. Особенно эта проблема актуальна в случаях сочетанной травмы таза, как наиболее тяжелой костной травмы, играющей значительную роль в гемодинамической стабильности пациента. Учитывая многообразие возможных сопутствующих повреждений и прочих факторов, влияющих на ход диагностики и лечения, важным аргументом в исходе заболевания является оптимальный алгоритм лечебно-диагностического процесса. Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с нестабильными переломами костей таза в составе сочетанной травмы за счет адаптации алгоритма лечения к условиям лечебного учреждения. Материалы и методы: В основе работы лежит опыт лечения 53 больных с переломами таза (тип В, С по классификации АО) в составе сочетанной травмы в условиях травмоцентра 1-го уровня с использованием лечебно-диагностического алгоритма и без него, анализ тактических ошибок в остром периоде политравмы и осложнений в отдаленном периоде. Статистический анализ данных производился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 8.0. Для проверки однородности распределения тяжести пациентов в основной и контрольной группах применялся критерий Колмогорова-Смирнова (для числовых признаков) и критерий хи-квадрат Пирсона (для номинальных признаков). Для выявления значимости различий числовых признаков в силу небольших размеров выборки применялся непараметрический критерий, а именно критерий Манна-Уитни. Для выявления значимости различия в частотах применялся точный критерий Фишера для таблиц сопряжённости 2^2. Критический уровень значимости при проверке всех статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Результаты: Проведенный ретроспективный анализ ошибок и результатов лечения переломов костей таза явился основой для разработки адаптированного под условия лечебного учреждения алгоритма оказания помощи пациентами с сочетанной травмой таза. Заключение: Использование предложенного адаптированного лечебно-диагностического алгоритма позволяет сократить сроки пребывания в стационаре и сократить вероятность развития осложнений в отдаленном периоде.
Бесплатно
Алгоритм профилактики постпапиллотомических осложнений
Статья научная
В работе представлены результаты обследования больных с патологией желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, осложненной механической желтухой, которым с лечебной и диагностической целью проводилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Определен алгоритм профилактики постпапиллотомических осложнений.
Бесплатно
Алгоритм эндовидеоскопичекого лечения желчно-каменной болезни, осложненной холедохолитиазом
Статья научная
Введение: Эндоскопическое лечение холедохолитиаза зачастую не представляется возможным, поэтому возникает вопрос выбора дальнейшегометода лечения - лапароскопической или лапаротомной холедохотомии.Цель: Разработка лечебного алгоритма и анализ непосредственных результатов лечения пациентов с холедохолитиазом. Материалы и методы: Пациенты с холедохолитиазом и/или стенозирующим дуоденальным папиллитом, не разрешенным эндоскопически,были разделены на две статистические однородные группы. Основная группа (n=47) - пациенты, оперированые лапароскопически по разрабо-танному алгоритму, контрольная (n=50) - пациенты, перенесшие лапаротомию.Результаты: В основной группе выполнялась супрадуоденальная холедохототомия и санация холедоха. В 29 случаях проводилась холедохоско- пия с инструментальной литоэкстракцией. 7 пациентам выполнили антеградную папиллосфинктеротомию. После восстановления проходимо-сти гепатикохоледоха выполняли холедохорафию с дренированием по Холстеду-Пиковскому, или холедоходуоденостомию...
Бесплатно
